1例胰性脑病患者的护理

叶 红

重症急性胰腺炎（SAP）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。该病具有起病急、发展迅猛、病情险、并发症多等特点，病死率高达 15%~25%[1，2]。胰性脑病 （pancreatic encephalopathy，PE）是一种继发于急性胰腺炎（AP）的神经系统并发症，以定向力障碍、烦躁不安、妄想、幻觉、意识不清或反应迟钝、表情淡漠、抑郁等精神症状为主要表现[2]。现将护理总结报告如下。

1 病例资料

患者，男，53岁。于2011-04-10早餐后突发中上腹疼痛，为持续性胀痛，疼痛剧烈难忍，伴眼黄，恶心。急诊入住某地方医院住院治疗。入院后病情发展迅速，出现呼吸困难、血压低、腹腔高压，予以“气管插管、呼吸机辅助呼吸、CRRT、升压药维持血压”处理，经积极治疗病情好转。为进一步治疗于2011-05-22收入笔者所在医院。患者既往有糖尿病、高脂血症。入科查体：意识不清，谵妄，精神欠佳，结合病史，考虑胰性脑病。2011-05-23在B超引导下行右侧胸腔穿刺置管术，在床边行PEG/J术。2011-05-24在B超引导下行左侧胸腔穿刺置管术。2011-05-26床边行CRRT治疗。患者入科第3天，夜间躁动，睡眠欠佳，入睡后有呼吸暂停现象，于2011-05-27给予床边气管切开术，呼吸机辅助呼吸。患者入院后，立即给予重症监护，密切监测各重要脏器功能与动态影像学检查，并给予禁食、抑酸、胃肠减压、氧疗、抗休克、纠正水电紊乱、抗感染、营养支持以及镇静、床边CRRT等对症支持治疗。胰性脑病的治疗：应用的Ramsay镇静评分（从焦虑烦躁无镇静的0分到深度镇静无反应5分）进行连续的精神状况评估，据此给予个体化的镇静治疗[3]。经治疗与护理，患者康复出院。

2 护 理

2．1 镇静护理 注意及时发现患者早期的意识与神经系统方面的阳性体征，如兴奋多语、烦躁不安、情感反应异常或定向力障碍、反应迟钝等，一旦发现，立即向医师汇报，做详细的神经系统查体，必要时配合脑电图检查。由于并发PE的患者常出现谵妄、狂躁不合作，给护理工作带来极大困难，要加强与患者及家属的沟通，应使用床护栏，避免坠床；保持床面平整，保护骨性突出处，必要时使用气垫床，防止出现压疮。遵医嘱使用镇静药，每班次都要进行镇静评分。给予适当的约束带，防止非计划性拔管。

2.2 严密观察病情变化 密切观察患者的意识、瞳孔、面色、生命体征、血氧饱和度的变化以及腹部情况，给予心电监护，准确记录24 h出入水量。监测血糖、血气、血、尿淀粉酶，制定护理计划。

2.3 气管切开的护理 成立气道管理小组，专人专护；注意呼吸频率和节律的监测，保持呼吸道通畅；加强翻身叩背，鼓励患者有效咳嗽；保持呼及机各管道通畅，注意观察通气量及气道压力显示，并注意湿化器是否正常工作。患者精神症状改善后，根据血气与胸片情况决定是否撤机。

2．4 PEG/J管的护理 在护理前应先洗手；用肥皂水或自来水每天清洁管口周围，不要用过氧化氢或其它特殊的清洁剂。也可用棉签或纱布轻柔地搽拭，冲洗干净再擦干。如果需要引流，每天应更换导管切口周围敷料，如果敷料潮湿要及时更换。PEJ在PEG管内，必须通过外面的螺栓固定好，防止管道脱出。

2．5 心理护理 PE病情复杂，进展快，给患者造成较大的心理压力，易出现焦虑不安，情绪低落、缺乏治疗信心，甚至会拒绝配合。护士通过和患者谈心，观察患者的面部表情，及时发现患者存在的心理问题，根据不同的心理障碍进行指导，对患者提出的问题给予明确、有效和积极的解释，且在各种操作前认真解释，精心准备，以取得患者的信任和配合，建立良好的护患关系[4]。

2．6 引流护理 为了减压、引流和营养，常需放置多根、多处引流管，因此，要及时了解各管的位置，并做好标记。使用时应注意：①腹腔引流管位置适宜，质地不宜过硬，避免脱位、压迫损伤重要脏器及血管神经，保持引流通畅，防止感染、出血或损伤其它组织；若发生不畅，要检查引流管位置，确定是否发生扭曲、打折、脱位、压迫或堵管[5]；保持引流管周围清洁，若有渗出应及时更换，避免长期置管引起感染；②观察并记录引流液性状的变化，如引流量、颜色、气味及内容物的性状；③翻身叩背或活动时注意保持引流管的通畅，防止脱管及避免引流液逆流而致感染；④CRRT治疗过程中，配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于患者。

总之，PE是SAP常见的并发症之一，除SAP的症状、体征外还可出现谵妄、意识模糊、昏迷、反应迟钝、木僵状态等不同程度的神志表现及脑膜刺激症状。PE病死率较高，无特效治疗方法，关键是早期发现，采取必要的措施。电解质紊乱、血糖升高、休克、急性呼吸窘迫综合征是促进PE发展的重要因素。护理上严密监护，密切观察患者的生命体征，准确记录24 h出入水量，监测血糖、血气分析、血淀粉酶、尿淀粉酶和电解质。抑酸及持续胃肠减压，减少胃内容物进入肠道，减少胰液的分泌，防止呕吐和误吸。加强基础护理，给予全面充足的营养支持，护士熟练掌握相关专业的理论知识，注意做好多器官功能衰竭的护理。加强心理护理和健康教育是患者恢复健康的重要保证[6]。

[1]秦仁义，高 军.重症急性胰腺炎的治疗现状[J].腹部外科，2005，18(4):204-206.

[2]杨大会，魏大琼.经皮腹腔穿刺引流治疗急性重症胰腺炎的护理[J].解放军护理杂志，2009，26(10B):41-42.

[3]叶向红，王晓东，虞文魁，等.外科危重病人精神障碍的预防及护理对策[J]. 医学研究学报，2005，18（5）：421-424.

[4]王 燕.急性重症胰腺炎治疗中应用肠内营养的护理体会[J].实用临床医药杂志:护理版，2008，4(6):67-68.

[5]张 军，智冬梅.胰性脑病临床分析与护理[J].临床护理杂志，2006，5(6):16-18.

[6]龚四堂.小儿急性胰腺炎的肠内营养治疗[J].实用儿科临床杂志，2009，24(7):485-487.