口腔颌面部髓外浆细胞瘤11例诊治分析

张 营，刘荣光，游会林

浆细胞瘤（plasmacytoma）是一组来源于B淋巴细胞，以单克隆性浆细胞异常增生并分泌大量单克隆免疫球蛋白为特点的罕见恶性肿瘤。临床分型包括多发性骨髓瘤（mutiple myeloma，MM）、骨孤立性骨髓瘤 （solitary plasmacytoma of bone，SPB）、 髓外浆细胞瘤 （extramedullary plasmacytoma，EMP）。其中EMP占所有浆细胞瘤的3%～5%，是原发于骨髓和骨骼之外其它部位的浆细胞瘤。它在全身多处组织器官均可发生，但约80%的EMP多发生于头颈部，常见于鼻腔、鼻窦、鼻咽、喉、会厌、扁桃体等。EMP较少见，2005～2009年国内文献共报道了100余例，大多为个例和数例报道，10例以上的报道有3篇[1]，最多的是24例[2]，但全面描述EMP临床特点、治疗预后及病理特征的文章很少。本文回顾性分析1990-01～2010-12笔者所在科11例口腔颌面部髓外浆细胞瘤患者临床资料，进而探讨EMP的诊断、鉴别诊断及治疗预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例中，男7例，女4例；年龄30～55岁。从出现症状到确诊时间为1～10个月，平均3个月。原发部位：腮腺区4例（腮腺浅叶3例，其中耳垂下2例、耳屏前1例，腮腺深叶1例），主要临床表现为腮腺区肿物，无疼痛者3例，疼痛不适者1例；活动度较好2例，活动度差2例，伴耳鸣、耳聋及头晕1例。上腭部黏膜下3例（硬腭黏膜2例，软腭黏膜1例），主要临床表现为上腭膨隆，表面黏膜正常，对应牙齿无松动，出现相应区域感觉异常及牙齿麻木者2例。颌下淋巴结2例，主要临床表现为多枚肿大淋巴结，活动差，质硬，疼痛1例。舌下腺1例，主要临床表现为口底肿物，无痛，质硬，实性，活动，边界欠清。牙龈组织1例，主要表现为牙龈组织红肿、隆起，边界不清，局部破溃，有疼痛。所有患者骨髓及血常规检查无异常。术前确诊5例，术后确诊6例。

1.2 治疗方法 综合治疗（手术+放疗）8例，行单纯手术3例。综合治疗中术后2～4周辅助放疗，剂量45～60Gy，分20～30次进行，疗程4～6周。

1.3 特殊病例 男，50岁。因 “右侧腮腺区包块2年”于2009-12-10来诊。肿块生长缓慢，无疼痛，无麻木，无肝炎及结核病史。入院查体：右侧耳垂下包块约3 cm×5 cm×5cm，中等硬度，活动度可，与周围组织界限清楚，无压痛，表面皮肤正常，颌颈部淋巴结未触及肿大。入院后在全麻下行“右面神经解剖+腮腺及肿物切除术”。手术切除腮腺浅叶及肿物，剖开肿物见切面灰白，灰黄，质地较韧，包膜完整，与周围组织界限清晰。另见一枚较小肿物1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm。病理检验报告：腮腺淋巴结髓外浆细胞瘤（高-中分化）。免疫组化：CD138及 Kappa链均弥漫（+），PCK、Lambda链、SMA 及 p63均（-）。术后患者骨髓穿刺检查正常，原始浆细胞0.003%，幼稚0.105%，成熟浆细胞0.69%，尿本周蛋白阴性。术后2周行放疗，剂量50Gy，疗程20次。随访至2011-05，右腮腺区局部无复发，全身情况良好，仍在随访中。

1.4 结果 随访至2011-06-30，11例患者中2例失访（1例随访6个月后失访，1例治疗后即失访），最长随访128个月，最短7个月，随访率81.8%（9/11），平均随访33个月。其中随访3年以上者8例，3年生存率为62.5%（5/8）。病死2例，其中1例病变位于舌下腺者术后20个月死于局部复发，1例舌下腺EMP患者进展为MM，并出现胸椎椎体及相邻肋骨破坏。1例上腭部EMP患者35个月后出现多发颅骨破坏，行VAD化疗方案，28 d一疗程，4疗程，该患者至今带瘤生存。

2 讨 论

2.1 临床特点 EMP可发生于任何年龄，多发于45～55岁，多见于男性，男女比例3∶1。肿瘤一般生长缓慢，约10%～20%可发生颈淋巴结转移，远处转移少见[3]。肿瘤可见于髓外任何器官和组织，除淋巴组织丰富的口腔颌面颈部外，还可见于胃肠道、肺、皮肤、睾丸等。原发于头颈部的EMP约占80%，根据发病部位不同，其临床表现各异，发生于鼻腔者主要表现为鼻塞、鼻出血及局部隆起伴压痛；发生于上呼吸道者可出现嗅觉障碍、呼吸困难；发生于喉部者可出现声嘶；发生于腮腺者可出现耳聋、耳鸣及头晕等；发生于胃肠道者可表现为腹部包块、消化不良、腹泻或梗阻症状。按临床分期EMP可分为三期：Ⅰ期局限于原发部位；Ⅱ期严重破坏周围组织或累及其引流区淋巴结；Ⅲ期发生远处转移。

2.2 临床诊断 头颈部EMP缺乏特异性症状及体征，仅根据临床表现易误诊。本组11例EMP中有5例术前诊断有误，故临床上对头颈部软组织肿瘤在其它常见疾病难以确诊时应警惕EMP的可能。

英国骨髓瘤协会工作指南组推荐的EMP诊断标准[4]有：①浆细胞克隆性增殖造成的髓外单一肿块；②骨髓细胞形态学检查和骨髓检查正常；③骨骼检查包括长骨的X线检查正常；④没有因浆细胞病造成的贫血、高血钙或肾衰；⑤血清或尿液单克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下。

影像学检查在EMP诊断中缺乏特异性，CT图像表现为相应部位的软组织肿块[5]，肿块可以向周围膨胀性生长，可伴有骨质破坏。本组11例患者中有2例CT显示周围骨质破坏。EMP患者CT表现特异性，有助于根据临床症状早期发现部位比较隐匿的EMP，并同时明确肿瘤范围，指导手术方式选择。术后影像学检查也是观察EMP患者是否复发的有效手段。

2.3 病理特点 EMP的确诊最终仍需要病理诊断，其中免疫组化对疾病的诊断和鉴别诊断很有帮助。

根据浆细胞分化程度及细胞核的异型性分为高、中、低分化型。参照陈辉树等[6]对MM所提出的分级方法，在中分化浆细胞瘤中增加一个亚型即少浆型。高分化EMP瘤细胞类似正常浆细胞，核偏位，染色质呈车辐状或钟面状，中央核仁不明显，易见核周或核旁空晕，胞质嗜碱性，核分裂象罕见。中分化EMP富浆型瘤细胞较正常浆细胞大，核大，大多有中央小核仁，宽胞浆，核偏位，核周或核旁空晕易见，核分裂象易见，核内较少有Dutcher小体，中央偶有淀粉样沉积；少浆型瘤细胞小至中等大，浆少或不明显，核圆形、卵圆形甚至不规则形，常有居中的核仁，其中散布少数核大、染色质呈丝状车辅并有少量胞浆的大细胞，核内偶见Dutcher小体。低分化EMP瘤细胞大，浆少核大，核仁大而居中，染色质常沿核膜下分布而致核膜厚或呈钟面型核。

EMP 肿瘤细胞的免疫标记 CD138 （＋），CD45RB （＋），Kappa（＋），CD45（＋），HMB45（-），CD56（-），S100（-），这些免疫组化特点可以作为EMP与低分化癌 （细胞角蛋白阳性）、黑素瘤 （S100蛋白和HNB45阳性），嗅神经母细胞瘤（NSE和S100蛋白阳性）相鉴别。同时EMP为单克隆性增生，免疫组化表现为轻链限制，其与非肿瘤性浆细胞增生（多克隆性[7]）相鉴别。

2.4 鉴别诊断 就EMP的形态学分级而言，在中分化中加一个少浆型是十分必要的，因为此型胞浆很少，HE片极易误诊为其它小细胞性恶性肿瘤，尤其是小B细胞恶性淋巴瘤，而EMP的治疗和预后都不同于淋巴瘤。

高分化者应与浆细胞反应性增生相鉴别，细胞的单一性、Dutcher小体及轻链的限制性支持EMP的诊断。中分化者富浆型应与浆细胞样肌上皮瘤鉴别，两者均好发于头颈部，尤其是乳突和上腭，但肌上皮瘤常有包膜，镜下常有黏液样基质、CD10、p63、34βE12、actin 及 Calponin 常阳性可资鉴别。中分化者少浆型应与小B细胞淋巴瘤及粒细胞肉瘤进行鉴别，小B细胞淋巴瘤有MALT、小淋巴细胞性、滤泡性及套细胞性，可以利用EMP多无淋巴上皮病和淋巴滤泡形成，CD20、CD5及CD10恒定阴性加以鉴别，利用MPO和溶菌酶与粒细胞肉瘤进行鉴别。低分化者应与低分化癌、恶黑、大B细胞淋巴瘤、肌源性肉瘤和肾外横纹肌样瘤加以鉴别。

最后在确诊髓外肿瘤是浆细胞瘤后还应做好EMP和EMM的鉴别，因两者的预后和治疗差别巨大。

2.5 治疗 EMP对放疗高度敏感。国外学者倾向于首选放疗，推荐最佳剂量为40～50Gy。根据肿瘤大小调整放射剂量和放疗次数，对直径>5cm肿瘤采用50Gy/20次；对直径<5 cm肿瘤采用40Gy/20次，已达到较好的局部控制率。对于原发于软组织且易于切除的EMP，宜采用手术切除，Alexiou等[8]认为联合治疗（手术+放疗）比单用手术或者单用放疗有更高的总生存率和无复发生存率（P=0.0027）。因此建议使用手术加放疗的联合治疗，并且提出单用放疗可能会促使EMP进展为MM。本组3例单纯行手术切除的患者为肿块较局限且病理切缘未见肿瘤残余，故未做放疗。化疗并非EMP首选，对于有复发、远处转移、肿瘤分化程度低或局部侵袭范围较大的患者，可给予化疗，化疗方案同多发性骨髓瘤。

2.6 预后 浆细胞瘤中EMP的预后最好，头颈部EMP预后又较其他部位的EMP预后好，5年生存率为50%～70%，但EMP有转化为多发性骨髓瘤的可能，转化率40%。EMP出现区域转移以及全身转移少见，约有10%～20%的患者出现颈部淋巴结转移。本组11例患者有1例确诊前出现颈部淋巴结转移。

对于肿瘤直径>5 cm，年龄>40岁的EMP患者出现进行性骨痛，及邻近骨质破坏或病理性骨折，贫血，出血，血沉加快，反复感染，特别是呼吸道、泌尿道及肝肾功能不全；心律失常、心衰、截瘫、神经根痛；头晕、耳聋、手足麻木等症状应考虑转化为多发性骨髓瘤可能。因此，长期随访是很有必要的。随访中注意局部观察与全身检查相结合，以早期发现进展为MM的EMP患者。

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