腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗双侧精索静脉曲张

孙文功，刘德海，孟庆泽，李 鹏

2008-01～2010-12笔者所在科采用腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗双侧精索静脉曲张患者24例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例。年龄20～34岁，平均26岁。均为双侧精索静脉曲张。病史1～6年，均有不同程度睾丸坠胀不适，其中9例婚后2年不育。3例既往曾行腹股沟或腹膜后精索静脉结扎手术后复发。查体阴囊可见或触及迂曲成团状静脉，Valsalva试验阳性，平卧位减轻或消失。术前精液分析诊断为少弱精子症21例：精液量1.4～2.8ml，平均2.3ml；pH 值 6.7～7.6，平均 7.3；精子密度（4.5～16.8）×106/ml，精子活力（a+b）为12%～35%。彩色多普勒超声检查报告精索内静脉内径2.3～3.5mm，平均2.8mm，伴血液返流，排除继发性精索静脉曲张。

1.2 手术方法 本组24例均在全麻下手术，取头低足高仰卧位，于脐下缘正中做1 cm弧形切口，建立人工气腹，保持气腹压11～13mmHg（1mmHg=0.133 kPa），脐下切口置入10mm的Trocar作为监视通道，于双侧脐与髂前上嵴连线中外1/3交界处各取一约0.5 cm切口，置入5mm的Trocar作为工作通道。在内环口上方辨认出精索及输精管，精索静脉呈深蓝色向头侧走行，在靠近内环处输精管呈90°与之汇合，牵拉同侧阴囊内睾丸，可见该静脉移动可进一步证实为精索静脉。于内环口上方约4 cm处纵形剪开精索表面的后腹膜约1.5 cm，分离钳游离精索血管，16例精索血管予以集束结扎。对8例精索内动脉搏动明显易于识别分离者，于内侧静脉后方游离出搏动的精索内动脉并牵开，使精索内静脉“全裸”，以钛夹或丝线单纯结扎精索内静脉。同法处理对侧。观察手术野无活动出血，精索静脉无漏扎，清点手术器械、纱布无误后，放尽腹腔内气体，拔出各Trocar，缝合切口。

2 结 果

本组24例均顺利完成手术，手术时间30～55min，平均40min，术后恢复顺利，所有患者睾丸坠胀不适症状消失或明显改善。其中6例术后早期诉阴囊轻微疼痛不适。术后随访3个月至2年，无一例出现阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等手术并发症。术后复查精液21例少弱精子症患者中18例较术前明显改善，精子密度、精子活力均明显增加：精液量 1.4～3.2ml，平均 2.5ml；pH 值 6.8～7.8，平均 7.4；精子密度（3.2～21.8）×106/m l，精子活率 28%～76%；3 例无明显改变。术后配偶妊娠5例。

3 讨 论

精索静脉曲张是泌尿外科常见病，在男性不育人群中发病率为21%～41%[1]。精索静脉曲张引起不育的原因是精索静脉淤血，睾丸温度升高，导致精子的生成和发育障碍；睾丸局部代谢产物蓄积，肾上腺代谢产物如皮质醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等含量升高，导致精液质量下降。精索静脉曲张多见于左侧，由于左右侧睾丸间有蔓状静脉丛相交通，在左侧精索静脉曲张严重到一定程度时会引起右侧精索静脉曲张导致双侧睾丸生精功能障碍。

外科手术是治疗精索静脉曲张的主要手段[2]，尤其对于男性不育及临床症状明显者。手术方式包括经腹股沟、经腹膜后的结扎手术，精索静脉转流术、精索内静脉栓塞等。目前公认高位结扎术疗效确切，手术并发症少。高位结扎术阻断了肾上腺代谢产物返流对睾丸的损害，降低了精索静脉的压力，缓解了精索静脉淤血和睾丸缺氧状态，纠正了睾丸代谢紊乱，阻止睾丸进一步损害，使睾丸的生精功能得到不同程度的恢复。有文献报道术后精液质量改善率约50%～80%[3]。腹腔镜精索静脉高位结扎术具有以下优点[4]：①视野清楚：放大的图像较易辨认精索静脉的走向及数目，有效避免漏扎精索静脉；②睾丸动脉的辨别较开放手术更为清楚，结扎时不易损伤；③高位结扎对双侧精索静脉曲张可以同时治疗，避免开放手术对提睾肌、精索外静脉、输精管动静脉的损伤，利于术后侧支循环的建立和恢复，有效减少淋巴回流障碍相关并发症的发生；④创伤小，术后恢复快，住院时间短，复发率低，安全有效，对开放性手术后复发以及有腹股沟区手术史者更具优势，实现了真正意义上的的微创治疗。

腹腔镜精索静脉高位结扎术是在内环水平以上腹膜后途径结扎，由于睾丸内动脉与输精管动脉、提睾肌动脉有丰富的侧支吻合存在，结扎精索内动脉一般不会影响睾丸血供出现睾丸萎缩。Student等[5]在腹腔镜保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术与精索血管集束高位结扎比较，两种方法在术后睾丸供血与精液质量等方面无显著差别。集束结扎具有结扎彻底，不易遗漏，避免分离血管时出血造成视野不清等优点。佘绍逸等[6]认为双侧精索内动静结扎术后睾丸无萎缩，精液质量明显改善。本组24例患者术后无一例睾丸萎缩，21例少弱精子症患者中18例术后精液分析精子密度、精子活力等各项指标较术前明显改善，5例配偶妊娠，与文献结论一致。表明腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗双侧精索静脉曲张合并少弱精子症效果满意。

文献报道腹腔镜精索静脉高位结扎术后的并发症有阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩、神经损伤、输精管损伤、精索静脉曲张复发等。本组6例术后早期诉阴囊轻微疼痛不适，体检多发现附睾睾丸有不同程度肿胀压痛，可能与术后侧支循环尚未建立有关，托高阴囊后症状改善。无1例出现阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩。原因可能是围绕动脉的细小静脉被漏扎或精索外可能存在精索内静脉伴行的静脉，在接近内环处汇入精索，在内环上方结扎精索静脉可能会漏扎该静脉。笔者主张术中行精索血管集束高位结扎，不宜过于苛求保留睾丸动脉而造成静脉漏扎导致复发。精索血管集束高位结扎降低了手术难度，简化了操作、手术时间缩短，又保证手术效果，降低了手术费用，便于临床推广。

总之，腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗双侧精索静脉曲张安全有效，手术时间短，术后恢复快，复发率低。对少弱精子症患者术后精子密度、精子活力明显改善，配偶妊娠率提高。腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗双侧精索静脉曲张是目前值得临床推广的一种较理想的微创治疗手段。

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出社，2004.1951.

[2]许 苑，彭戈峰.精索静脉曲张对男性不育发病机制的研究[J].中国男科学杂志，2008，22(4):66-68.

[3]罗丽兰.不孕不育[M].北京:人民卫生出版社，1999.668.

[4]丁新民，温洪波，蒋国华，等.不同腹腔镜手术方法治疗精索静脉曲张的比较[J].中国内镜杂志，2011，17(1):38-40.

[5]Student V，Zattraf，Scheinar J，et al.Testicle hemodynamics in patients after laparoscopic varicocelectomy evaluated using color Doppler sonography[J].Eur Urol，1998，33(1):91-93.

[6]余绍逸，何学军，李 彤，等.双侧精索内动静脉结扎术后睾丸体积、精液质量变化的初步观察[J].中国男科学杂志，2006，20(1):44.