封闭负压吸引结合股前外侧皮瓣治疗跟骨骨髓炎并软组织缺损

杨 磊，刘光军，王 谦，谭 琪，高志刚

慢性骨髓炎是骨科领域较难处理的问题之一。对于跟骨骨髓炎并跟腱皮肤缺损的传统治疗方法，既要控制感染，又要修复组织缺损，还有重建跟腱功能更是难上加难，预后更差。笔者所在科根据前期及其他学者应用封闭负压吸引技术的成功治疗经验，自2007年起，一期用该技术覆盖创面，二期结合股前外侧皮瓣分期治疗跟骨骨髓炎并皮肤跟腱缺损7例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组7例。男4例，女3例；年龄30～56岁，平均42.3岁。所有7例均系外伤术后由外院转入。高处坠落伤6例，车祸伤1例；其中跟骨骨折术后2例，跟骨骨折跟腱断裂术后2例，跟骨骨折术后腓肠神经营养皮瓣修复术后3例。所有患者清创前创面渗液细菌培养均呈阳性。清创术后创面细菌培养阳性4例，阴性3例；多次应用负压吸引2例，单次应用该装置5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 封闭式负压吸引技术（vaccum sealing drainage，VSD）麻醉起效后给予创面卷地毯式清创，取出内固定物，创面用高分子泡沫材料，修剪成相宜大小置入[1]，并与周围正常皮肤缝合固定，以生物透性薄膜封闭创面，引流管接配套负压瓶或接吸引器，7～10 d拆除负压装置，若创面无明显渗出，局部组织水肿轻，且周围肉芽组织鲜红呈细颗粒状突起，外露骨质周围无明显感染征象，细菌培养阴性，即可行游离股前外侧皮瓣转移覆盖创面；若创面仍有感染征象，则再次进行封闭负压吸引，待创面改善后，再进行下一期手术治疗。

1.2.2 游离股前外侧皮瓣手术

1.2.2.1 皮瓣切取 术前先用多普勒超声探测仪在髂前上棘至髌骨外缘连线的中点附近测出第一皮支穿出点，并标记。根据创面大小设计股前外侧皮瓣。沿皮瓣的外侧缘切开皮肤,在阔筋膜深面向内侧掀起皮瓣（术中根据需要切取较多阔筋膜备用），通常有2~3支皮支经阔筋膜张肌的肌腹下端穿出，选较粗的1～2支进行游离。向上在股直肌和股外侧肌的肌间隙中寻找旋股外侧动脉横支或降支；切开皮瓣内侧缘达深筋膜下，边缘缝合数针，防止层间分离，向外掀起皮瓣，向内牵开股直肌，仔细看清从降支主干由近及远向股外侧肌依次分出的第1、2、3条肌皮穿支，顺行解剖，穿支周围携带部分肌肉（备受区填塞空腔）。将股前外侧皮神经包含于皮瓣内，切开皮瓣外侧缘与内侧解剖会师，游离皮瓣完毕。根据受区胫后动脉及伴行静脉与创面的位置，保留足够长度血管蒂。

1.2.2.2 皮瓣移植 将皮瓣移植到受区，将肌肉填塞于跟骨空腔中，间断缝合数针固定。利用皮瓣阔筋膜折叠并编织重建跟腱缺损，重建止点，理顺血管蒂，勿扭转，显微镜下用9-0显微缝合线将旋股外侧动脉降支-胫骨动脉端端吻合，同法吻合伴行静脉2根，股前外侧皮神经与胫后神经跟骨内侧支吻合。皮瓣下放置橡皮管引流,适当加压包扎，石膏托外固定。皮瓣供区直接缝合或大腿取全厚皮片植皮，打包加压包扎。

2 结 果

7例创面均痊愈，无1例发生创面深部感染。

3 讨 论

3.1 跟骨骨髓炎并跟腱皮肤缺损的因素 跟骨骨髓炎并皮肤跟腱缺损多见于跟骨骨折，文献报道术后感染发生率超过33%[2]。跟骨外侧皮肤薄，且仅皮包骨，创伤易引起软组织挫裂伤，加之跟骨骨折内固定手术剥离骨膜等均易导致软组织损伤，亦是感染的主要原因。内固定材料的异物反应也是一个重要原因。此外，感染菌种多，常用药物耐药性增加。跟骨系松质骨，感染后，极难控制，结局甚至是毁灭性的。这些是导致跟骨创伤后慢性骨髓炎难以治愈的重要因素[3]。

3.2 控制感染及VSD的作用 封闭持续负压吸引[4]技术可以创造一个引流充分、血运良好、肉芽组织生长良好的创面，利于感染的控制。原理是依靠负压充分引流炎性渗液，降低组织充盈度、血管后负荷、组织间压，改善毛细血管循环及血流状况，提高局部循环的含氧量[5]。此外负压产生的拔升作用可刺激肉芽组织增生[6]，通过减轻组织水肿，改善局部血运。对于皮肤缺损的创面，丰富的肉芽组织也起着缩小创面、提供更好的组织条件等作用。且创面与外部环境完全隔离，阻止外部细菌入侵，降低了混合感染的发生率。创面渗出物的充分引流，消除了细菌的培养基，减少了创面细菌数量。

3.3 股前外侧皮瓣的优势 股前外侧皮瓣国内由徐达传等[7]于1983年做了解剖学研究，罗力生等[8]于1984年首先应用于临床。其优点是血管蒂长，血管口径粗，可切取面积大，不牺牲主要血管，对供区功能和外形影响较小，有知名动脉供血，可携带部分股外侧肌肉填塞深部空腔，血运丰富，增强抗感染力，可提供阔筋膜一期修复跟腱。但应用该皮瓣治疗跟骨骨髓炎，如行传统的清创敞开引流换药，常常要等待较长时间的换药过程，即使如此也难以在二期手术前达到满意的创面条件。敞开式换药可能发生正常皮缘及肉芽组织萎缩，使创面扩大，增加皮瓣面积和手术难度，如果创面条件不良即进行此手术，术后的炎性渗出过多，皮瓣下积液、张力增高等情况，严重者导致皮瓣部分坏死，达不到控制感染修复皮肤、跟腱缺损的目的。

通过一期封闭负压吸引，创造良好的创面基底，二期游离股前外皮瓣移植覆盖创面，肌肉可填塞死腔，折叠阔筋膜修复跟腱，皮瓣修复皮肤的缺损，分期治疗跟骨骨髓炎并皮肤跟腱缺损方法简便、有效。

3.4 注意事项 ①精心设计、准备充分，术前应用抗生素，术中彻底清创，敷料嵌入创面大小相宜，勿压迫周围皮肤；②术后密切护理，观察引流管是否通畅，及时疏通，以免引流物聚集增加感染；③控制负压引流的压力，防止创面周围皮肤因压力过大缺血坏死；④最好采用可冲洗的VSD，持续用敏感抗生素；⑤发现VSD周围有异味，及时更换；⑥引流物中含大量蛋白，及时补充并维持电解质平衡；⑦术前确保患肢胫前动脉、胫后动脉通畅，利用多普勒血流探测仪给予皮支定位；⑧需娴熟的血管吻合技术；⑨阔筋膜折叠编织，勿损伤穿支，皮瓣下需充分引流，防止皮瓣下血肿形成。

[1]何 飞，张春强，殷 亮，等.封闭吸引结合膝肠神经皮瓣治疗小腿中下段开放性骨折[J].昆明医学院学报，2007，（5）：52-55.

[2]Heier KA，Infante AF，Walling AK，et al.Open fractures of the calcaneus：soft-tissue injury determines outcome[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(12)：2276.

[3]李 斌，陆维举，赵建宁，等.清创一期植骨治疗跟骨创伤后慢性骨髓炎13例[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(8)：697-698.

[4]裘华德，王彦峰.负压封闭引流技术介绍[J].中国实用外科杂志，1998，18(4)：233-234.

[5]Mullner T，Mrkonjic L，Kwasny O.The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects：a clinical trial using the vacuum sealing[J].Br J Plast Surg，1997，50(3)：194-199.

[6]Argental C，Morykwas MJ.Vacuum-assisted closure：a new method for wound control and treatment：clinical experience[J].Ann Plast Surg，1997，38(6)：563-576.

[7]徐达传，钟世镇，刘牧之，等.股前外侧皮瓣的解剖学[J].临床应用解剖学杂志，l983，2(3)：158.

[8]罗力生，高建华，陈林峰，等.股前外侧皮瓣及其游离移植的应用[J]. 第一军医大学学报，1984，(z1)：1.