烧伤致颈部瘢痕挛缩畸形的整复治疗体会

吴丰磊

颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形在临床非常多见但治疗又非常棘手,因瘢痕牵拉不仅会影响颈部活动、语言、咀嚼等功能，还可能会造成乳房、口鼻甚至下睑畸形，严重者会出现下颌、颈椎骨及胸廓发育异常，造成下睑、下唇外翻、下颌骨“鸟嘴样”畸形、咬合困难等，给患者造成极大痛苦，手术后由于制动及抗挛缩困难，极易复发。2009-01～2011-11笔者所在医院收治颈部瘢痕挛缩畸形患者36例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形患者36例。男21例，女15例；年龄2～45岁。导致烧伤的原因：电击伤2例，火焰烧伤15例，热液烧伤18例，化学烧伤1例。以病情严重程度分类：轻度13例，中度21例，重度2例。整复时间距离烧伤创面愈合最短4个月，最长8年。

1.2 手术时机的选择 颈部瘢痕挛缩畸形一旦形成多需手术整复。一般多在创面愈合6个月以后瘢痕及挛缩相对稳定之后进行，但对于一些特别严重唇、颈胸粘连畸形、出现严重唇外翻不能正常进食、颈椎受瘢痕牵拉变形移位等功能障碍者需提前手术治疗，以免出现严重的并发症。本组即有1例患者在创面愈合4个月即进行了整复手术。

1.3 治疗方法 对于颈部有索条状或蹼状瘢痕而周围皮肤又较柔软和有弹性者，尽量采用局部皮瓣[1]，本组5例采用Z成形或五瓣成形。对于颈部瘢痕增生较重，有颏颈、颈胸、唇胸瘢痕粘连者，则需将颈前增生瘢痕完全切除，充分松解挛缩的颈前组织，使移位的组织复位，形成的继发创面采用皮片移植或皮片移植配合皮瓣转移修复。本组16例采用瘢痕切除后中厚皮片移植，6例采用瘢痕切除后全厚皮片移植，9例采用局部皮瓣转移修复，其中2例为颈侧皮瓣，3例为颈胸皮瓣，4例为前胸部皮瓣。术后石膏固定头于后仰位，患者去枕平卧或肩下垫物。术后2周更换为颈托并连续佩戴6个月以上，同时注重术后的功能锻炼及抗瘢痕治疗。创面愈合后，开始使用抗瘢痕药物，如康瑞宝、喜疗妥等，3～4次/d，涂用药物后按摩15～20min。加强颈部活动锻炼，取下颈托2次/d，活动颈部，使其后仰及左右旋转各10次，以后逐渐增加至30次，坚持6个月以上。活动后立刻带上颈托，颈托内佩戴弹力绷带加压以减少瘢痕的增生。

2 结 果

1例前胸部皮瓣远端1 cm×2 cm由于血供问题出现坏死，经换药后愈合；1例大面积中厚皮片移植由于皮下血肿致3 cm×3 cm坏死，经二次植皮后愈合；余植皮及皮瓣转移均成活良好。术后患者颌颈角恢复70～90°，颈部后仰及左右旋转均达60～90°，受瘢痕牵拉的器官得以复位，流涎及小口畸形得以纠正，整复效果满意。

3 讨 论

临床上根据瘢痕挛缩对颈部功能的影响和对周围皮肤组织牵拉的程度可分为轻中重度。轻度为单纯的颈部瘢痕或仅有小面积的蹼状瘢痕，不累及颌颈角，颈部活动不受限，面部各器官外形和功能不受影响。中度为瘢痕突破颌颈角，造成颏颈粘连或颈胸粘连，颌颈角消失，可有下唇外翻，闭口时不流涎，颈部活动略受限。重度为下颌、颏、颈甚至前胸瘢痕粘连，瘢痕面积大，挛缩严重，呈现强迫低头位，不能平卧，面部皮肤器官受瘢痕牵拉变形移位，下唇外翻，不能闭口，饮食困难，流涎，出现开颌、错颌和呼吸困难等。治疗颈部瘢痕挛缩的手术方法多种。Z成形术操作简单，损伤小，但仅限于颈部的索条或蹼状瘢痕；皮片移植适合中重度颈部瘢痕挛缩的整复，但由于皮片后期的回缩一定程度会影响手术效果。皮瓣转移术后抗挛缩能力强，质地柔软，功能恢复理想，但外形臃肿是其缺陷。因此应针对患者不同病情，充分评估手术优缺点，设计个性化的手术方案，扬长避短，争取达到满意疗效。

严重颈部瘢痕挛缩畸形患者无法后仰，因此给麻醉插管带来很大困难。一般多在局部浸润麻醉下横行切开颈部瘢痕，解除部分挛缩后再行气管插管。为避免麻醉诱导时因分泌物增多发生窒息，最好行清醒插管较为安全。颈部瘢痕挛缩修复效果与瘢痕松解程度密切相关[2]，原则上瘢痕松解切除后颈前、下颏、前胸瘢痕挛缩应全部得以解除，移位的组织器官得以复位。一定深度的颌颈角对颈部外形的优美意义重大，如颈部瘢痕充分切除松解后颌颈角仍不明显，应予加深。手术时可从颌下三角区做一脂肪瓣翻向颏部，加长颏突，从而使颌颈角更为明显。同时在皮片移植后，在颌颈角平面以一长线连续缝合，使皮片与创面更密切接触与固定，以显出良好的颈部轮廓。

颈中部由于术后进食、吞咽等的影响，容易影响植皮成活，故此部位尽量可以设计为皮瓣进行覆盖，这样避免了植皮不易成活的问题，同时由于皮瓣的隔离，上下两侧的植皮成活后也减少了挛缩，增加了手术的效果。

颈部烧伤早期即采取抗挛缩抗瘢痕治疗如佩戴颈托，弹力绷带加强功能锻炼等，可减少甚至避免瘢痕挛缩的形成[2]。一旦后期形成颈部瘢痕挛缩畸形，则必须手术治疗。而手术治疗也只是颈部康复的一部分，远期疗效离不开术后抗挛缩及抗瘢痕增生的治疗。颈托可使颈部保持伸展位置，对抗瘢痕挛缩，保持颈前曲线尤其是颌颈角的形态，并可对所植皮片施加一定压力，防止瘢痕增生。因此整复术后应立即佩戴石膏颈托，第2周更换可活动的颈托，最好内衬弹力绷带，在睡觉的时候也保持头部后仰的姿势，坚持6个月以上。同时加强功能锻炼，经常练习头部后仰及左右旋转运动，可以对抗瘢痕的挛缩，并使颈部恢复最大程度的功能运动。笔者认为手术成功后辅以良好的功能锻炼及颈托抗挛缩治疗，可达到最佳康复疗效。

[1]杨国峰.美容外科学[M].北京：中国中医药出版社，2010.60-61.

[2]刘林嶓.美容外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2011.161-162，152-154.