良恶性胸膜间皮瘤的CT鉴别诊断

孙奥松，王顺源

胸膜间皮瘤是一种起源于胸膜间皮细胞及纤维细胞的原发性肿瘤[1]。根据病理及影像学改变分为局限性及弥漫性。局限性胸膜间皮瘤多数为良性，但约有30%的局限性病变有恶性倾向；弥漫性胸膜间皮瘤均为恶性[2]。该病的临床症状和体征缺乏特异性，诊断比较困难。临床上往往经X线和CT检查发现，并通过胸膜穿刺或剖胸活检等病理检查手段最后确诊。本文收集了自2008年以来，经手术病理组织学检查证实胸膜间皮瘤20例。现将其CT表现进行分析，旨在提高对该病的诊断和认识。

1 资料与方法

1．1 一般资料 20例患者，男 11例，女 9例；年龄 20~69岁，平均46岁。有石棉接触史1例。发病最短1个月，最长20个月。

1.2 临床症状 17例患者有不同程度的胸痛、胸闷、咳嗽、气急，其中低热8例，血痰2例；3例无明显临床症状，为体检发现。单侧胸腔积液9例，双侧8例，胸壁可扪及肿块3例。体征阳性7例。

1．3 检查方法 20例患者均采用西门子双排螺旋CT检查。

2 结 果

恶性胸膜间皮瘤12例，其中上皮型5例，肉瘤型4例，混合型3例。

2.1 良性胸膜间皮瘤CT表现 本组8例良性间皮瘤CT表现：5例呈结节状，2例类圆形肿物，边界光滑清晰，1例边缘有轻度凹凸不平，肿瘤呈软组织密度。静脉注入造影剂后，病灶呈均匀增强，血供较丰富。

2.2 恶性胸膜间皮瘤CT表现 8例呈广泛弥漫的胸膜增厚，增厚的胸膜呈软组织密度，边界凹凸不平；4例呈多发性结节，病灶边界有脐样征及毛刺；4例病灶侵及临近肋骨、胸壁软组织。2例胸膜广泛增厚包绕肺组织，局部肺组织被压缩呈含气不足，3例侵犯纵隔心包，9例有大量胸腔积液，4例双侧胸腔积液。静脉注射造影剂后，病灶均呈不同程度增强，3例可见支气管隆突下，肺门旁及分叉组淋巴结肿大，病灶血供丰富。

3 讨 论

胸膜间皮瘤发病率很低，约占所有胸膜肿瘤的5%[3]。间皮瘤多数起源于胸膜，少数起源于心包膜、腹膜、睾丸鞘膜等，可位于胸腔的任何部位。临床症状无特异性，通常表现为隐袭性的胸痛、胸闷、咳嗽、气急，少数患者有发热、腹痛，部分患者仅在体检时发现。早年文献报道约70%患者与接触石棉有关，但近年来文献报道患者少有石棉接触史[4]。本组20例患者只有1例有明确的石棉接触史，因此，目前胸膜间皮瘤的发生可能与石棉接触无直接相关性。胸膜间皮瘤的最终诊断虽然依靠组织病理学，但CT检查仍是目前术前诊断及分期、良恶性鉴别的重要影像学方法。胸膜间皮瘤大体上分为局限性和弥漫性，临床所见多为恶性，以弥漫性为主。本组20例患者中，良性8例，占总数的40%，恶性12例，占60%。本组8例良性胸膜间皮瘤病灶均为局限性。良性肿瘤多源于脏层胸膜，肿瘤呈圆形或椭圆形，长轴与胸膜走向一致，可突向肺内，与胸壁夹角呈锐角，肿块多<5 cm，肿瘤边界清楚，平扫及增强密度较均匀；胸膜无明显钙化，少数有胸水。位于叶间胸膜者有时难与肺内病变相鉴别，此时薄层高分辨CT及三维重建技术很有帮助，可分辨肿块与叶间胸膜的关系。大多数恶性胸膜间皮瘤起源于壁层胸膜或纵隔胸膜，CT表现为胸膜广泛增厚，呈不规则结节状或胸膜肿块，往往伴有大量胸水。本组12例恶性中8例为弥漫性，占66．7%。环状增厚胸膜可融合成盔甲状，胸膜厚度>1 cm，可包绕肺组织，或侵犯纵隔、心包，造成纵隔固定，心包增厚、积液，可为恶性胸膜间皮瘤的典型表现，本组5例见该表现。本组恶性胸膜间皮瘤中75%患者伴有中至大量胸腔积液。4例双侧胸腔积液，提示肿块突破纵隔胸膜侵犯到对侧胸腔。本组未见有侵犯膈肌扩展至后腹膜，造成腹水形成者，但笔者在检查时，对部分患者，尤其是弥漫性胸膜间皮瘤有腹部体征者，还延长扫描范围至膈下，观察腹膜是否侵及，这对恶性胸膜间皮瘤的分期及临床治疗方案的选择极为重要。早期文献报道50%以上恶性胸膜间皮瘤有淋巴道转移，但近年来报道明显降低，仅 10%～33%[5]，和笔者结果一致 25%（3/12）。

鉴别诊断：①胸膜来源的肿块需与肺内肿块蔓延至胸壁相鉴别：肿块体积小时，与胸壁夹角为钝角，而肺内肿块一般与胸膜夹角为锐角。个别肿瘤突向胸内部分同时向下生长，体积较大，占据胸腔的全部或大部分时，难以与肺内肿瘤相鉴别；本组1例巨大恶性胸膜间皮瘤占据忠侧大部分胸腔，术前误诊夹角上为钝角下为锐角，与肺内肿块不同，另外一个重要鉴别点是胸膜来源的肿块由于推压脏层胸膜，一般边界清楚无毛刺征，而肺内肿块一般边界不清，可见毛刺征［6]；②胸膜肿瘤或肿瘤样病变的鉴别诊断：常见的发生于胸膜的肿瘤或肿瘤样病变包括胸膜转移瘤、恶性胸膜间皮瘤、胸膜结核，恶性胸膜间皮瘤和胸膜转移瘤均可表现为胸膜孤立性或多发性肿块，胸膜不规则增厚，增强扫描肿块强化，常合并胸水；两者鉴别在于前者单侧多见，患侧胸廓体积缩小伴纵隔固定，可见石棉肺改变，较少出现肺内转移及肋骨破坏；从发病率来讲，胸膜转移瘤远比前者多见，常合并肋骨破坏、肺内转移灶；胸膜结核可不合并肺内结核，典型的胸膜结核可表现为胸膜弥漫性增厚和局部增厚形成肿块，可见钙化及干酪样坏死，增强扫描呈环形强化，常合并胸腔积液。

综上所述，当出现单侧弥漫性胸膜增厚（厚度≥1 cm）伴胸腔积液、纵隔固定、患侧胸腔体积缩小等征象时，要首先考虑恶性胸膜间皮瘤的诊断。

[1]周康荣．胸颈面部CT[M]．上海：上海医科大学出版社，1996．181-183.

[2]崔祥宾，王鸣歧．实用肺脏病学[M]．上海：上海科学技术出版社，1991．547-648.[3]Kawashima A，Libshitz HI.Maligment pleural mesothelioma：CT manifestation in case[J]．AJR，1990，155(10)：965-969.

[4]林逢春，李祝和．恶性局限型胸膜间皮瘤的CT诊断[J]．现代肿瘤医学，2004，8(4)：309-311.

[5]肖国文，董世禄，李建文．恶性胸膜间皮瘤的CT诊断[J]．中国医学影像技术，2000，16(4)：371-373.

[6]闰 敏，齐 波，沈迎建，等．胸壁原发恶性肿瘤的C T诊断[J]．实用放射学杂志，2004，20(10)：926-92.