老年腰椎间盘突出症108例的手术治疗分析

陶志宇，王 晓，肖龙坡

笔者所在医院1998-02～2008-02共手术治疗65岁以上老年人腰椎间盘突出症108例，占同期腰椎间盘突出症手术的14.6%，现将临床诊治情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组108例中，男 62例，女 46例；年龄65～75岁，平均69岁；病程1个月至5年，平均15个月。

1.2 临床表现 有明确外伤史者21例。突发腰腿痛25例，慢性腰腿痛并进行性加重83例。间歇性跛行45例。腰椎棘土突旁压痛80例。下肢放射痛90例（左41例、右49例、双侧10例）；直腿抬高试验阳性85例；下肢感觉障碍60例，会阴区感觉障碍15例。合并高血压病25例、糖尿病16例、肺部疾患13例、心电图异常24例。

1.3 影像学检查 36例患者曾行X线平片检查（其中大部分行多次检查），表现为椎体骨刺形成、椎间关节增生肥大、椎间隙狭窄、腰椎生理前突变平或消失、脊柱侧弯等；部分患者可见椎间盘组织钙化。所有患者均进行了CT和/或MRI腰椎管检查， 腰间盘突出间隙：L2～35 例，L3～412 例，L4～568例，L5～S123例；腰间盘中央型突出36例，偏中央型72例；合并骨化者36例、黄韧带肥厚者49例、椎管狭窄51例、侧隐窝狭窄46例。

1.4 治疗方法 所有患者在门诊行非手术治疗2～6个月，平均3.5个月，效果不佳者住院手术治疗。围手术期控制血压、血糖，改善心肺功能。手术在硬膜外或腰麻或硬腰联合麻醉下，根据情况行腰椎板单或双侧开窗减压、髓核摘除术。术后酌情给予镇痛剂和/或神经营养药物治疗。术后10～12 d拆线。

2 结 果

93例获得门诊或电话随访，随访时间3个月至3年，平均15个月，按Macnab疗效评价标准评定[1]：优61例，疼痛消失、恢复正常生活；良20例，有些许疼痛，无运动功能受限，大部分生活自理；可7例，症状较术前明显改善，仍有疼痛，行走稍久出现跛行；差5例，疼痛较剧，不能正常活动。本组优良率 87.10%（81/93）。

3 讨 论

3.1 临床特点 老年人腰椎间盘突出症多在骨质增生、腰椎不稳的前提下发病，病程迁延，较青中年急性发病率低，典型的症状及体征少，易与腰椎管狭窄、慢性进行性病变的症状相混淆；部分患者的表现为单纯坐骨神经牵拉痛及间歇性跛行。所以，在临床诊断中，除症状体征外，应结合腰椎X线平片、CT和/或MRI检查结果，也便于更彻底地了解椎间盘、椎管、黄韧带情况。

3.2 手术方法 本组均在合并症得到有效控制、采用硬膜外或硬腰联合麻醉下手术。手术原则以彻底摘除突出髓核及凿除其周围高起的骨刺，达到椎管减压而不破坏脊柱稳定性为前提。其具体方法是：鉴于老年腰椎间盘突出致前、后方双重压迫病理特点，因此手术应重视双重减压的彻底性。

3.2.1 偏侧型突出的手术 采用椎板扩大开窗，切除部分病变侧的关节突，摘除变性及游离髓核组织，尽量保留腰椎后柱的稳定性，不采用内固定及融合方案。切除关节突的内侧半时，以充分游离神经根及其通道，对隐窝狭窄较剧者，采用微型磨钻仔细磨除。

3.2.2 中央或偏中央型突出的手术 患者应采用俯卧位、手术床向手术对侧倾斜约15°左右，除按上述椎板扩大开窗外，要充分利用微型磨钻，将椎板进一步向棘突根部方向磨除约0.5 cm，这样便于术中照明与显露。切除髓核时可用弯头髓核钳在椎体后纵韧带前方椎间隙中反复进行。

3.2.3 部分或完全骨化的手术 除采用上述（3.2.2）体位、床位及磨除棘突根部椎板外，应尽可能向对侧牵开马尾与神经根，在充分显露的情况下，用环钻钻除或磨钻磨除骨化块，达神经彻底减压。

3.2.4 对多间隙突出的手术 对多椎间隙突出症的手法治疗，笔者认为引起临床表现的多为1个或2个突出的髓核及狭窄部位，术前仔细进行体格检查，找出受损神经根，再结合影像学的检查结果，用稳准轻巧的手术方法治疗，就能获得较好的临床效果，其他节段的突出应视为无症状的突出。

3.3 注意事项 对老年腰椎间盘突出症的患者施以手术治疗时，由于其腰椎的退行性变，其稳定性差，多数人存在骨质疏松、椎管狭窄、多节段突出及合并多种老年疾患，因此手术时，应遵循稳准轻巧原则[2]。应用手术磨钻扩大手术显露能体现上述原则。随着手术技术的发展和创新，有许多新型的腰椎内固定器械和融合器应用于预防腰椎间盘突出术后腰椎失稳中。但据侯树勋等[3]对随访8年以上腰椎间盘突出术后远期疗效观察发现传统开窗髓核摘除手术优良率达83.8%，并指出手术中应注意在充分减压的基础上，最大限度地维持脊柱的稳定性，这是获得远期良好疗效的关键。术中遵循对病变部位神经根、硬脊膜囊减压应准确彻底，尽可能减少对后柱稳定性的破坏。对于双下肢有根性神经症状患者并不必采取全椎板切除减压，可采用双侧椎板扩大开窗，侧隐窝减压，尽量保留后柱结构，避免腰椎稳定性的丧失。另外，笔者发现摘除椎间盘内髓核组织后，由于老年人椎间盘纤维环弹性降低仍处于向四周均匀膨隆状态，陈继平等[4]不主张切除向后方膨隆突出的纤维环，一是因为如切除必将扩大减压范围，增加硬脊膜囊损伤概率，破坏腰椎稳定性必须行椎体间融合，使患者卧床时间延长。而更重要的是临床上患者术前所表现出来的症状往往单纯是1根或2根神经根性压迫症状，而不是马尾神经综合征表现。部分患者既使出现马尾神经综合征，而是由于巨大髓核脱入椎管内引起的急性硬脊膜囊受压导致的。

[1]Macnab I.Negative disc explonation：An analysis of the case of nerve root involve in 68 patients[J].J bone Joint Surg（Am），1971，53（9）：891-892.

[2]韦良渠，高相晶，陈立君，等.老年性腰椎间盘突出症的临床特征：108 例回顾分析[J]. 中国临床康复，2004，8（29）：6290.

[3]候树勋，李明全，白 巍，等.腰椎髓核手术远期疗效评价[J].中华骨科杂志，2003，23（5）：513-516.

[4]陈继平，何秉辉，杨六中，等.老年腰椎间盘突出症的手术治疗[J].中国中医骨伤科杂志，2007，15（4）：38-39.