肩锁关节脱位手术失败的原因及处理

刘杰,陈英桓,李泽荣

(广东省新兴县中医院创伤骨科,广东云浮 527400)

肩锁关节脱位是临床常见的一种创伤脱位,治疗方法多种多样,效果不一,治疗失败的情况常有发生。笔者总结本院1995年 3月至 2010年 12月收治首次手术治疗失败的肩锁关节脱位 21例,分析失败原因及应该采取的对策,以资同行参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 21例,男 9例,女 12例;年龄 18～65岁。首次手术本院 13例,外院 8例。脱位程度分型：Ⅰ度脱位：肩锁韧带撕裂或者部分断裂,X线片只表现为锁骨远端轻度移位;Ⅱ度脱位：肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤。X线片在应力位像上,锁骨外端直径的一半上撬突出超过肩峰;Ⅲ度脱位：肩锁和喙锁韧带完全断裂,可以出现钢琴键体征,X线片显示锁骨外端完全移位,喙突与锁骨间距离与对侧相比明显增大[1]。本组Ⅰ度脱位 5例,Ⅱ度脱位 7例,Ⅲ度脱位 9例。

1.2 首次手术失败的原因 a)手术指证与手术适应证的掌握。2例Ⅲ度肩锁关节脱位,因太过于相信保守治疗的效果,采用手法复位按压成功后,双“8”字固定肩锁关节,出院前复查 X线片提示肩锁关节复位可,但是患者出院后,未及时调整绷带及夹板的松紧度并随诊,3周后来复诊时发现肩锁关节仍然脱位,肩锁部软组织激化,软组织填塞,不能复位,唯再次住院二期手术。b)未有完全解剖复位。3例陈旧性脱位,关节腔中已经长满肉芽及纤维组织;未完全清除肩锁关节腔中机化瘢痕组织及损伤关节软骨盘等组织,贸然复位,所以未能够按压锁骨远端进入到原来的位置;可能与术者缺乏经验有关。c)术中缺乏 C型臂的检查。由于医院早期没有 C型臂在术中使用以检测术中复位及固定状况,对解剖复位缺乏一定的客观评价标准,术者过于主观武断判断已经解剖复位。d)内固定材料选择不当。早期由于未能引进治疗肩锁关节脱位的专用锁骨钩板系统,有 5例患者只用克氏钢针固定,固定不牢固,活动时容易导致钢针松动,钢针未拧弯尾部,导致移位,刺伤皮肤并引起感染,二次手术,严重的可以刺伤锁骨下神经、血管,甚至损伤肺尖等脏器。e)手术创伤太大。切口长,暴露损伤太多组织,3例由于解剖不熟悉,无意识的剥离并切断了斜方韧带及锥形韧带,过多剥离骨膜及损伤周围的组织血运,术后不知道及时修补。f)锁骨钩的放置位置不准确。5例位置偏前放置在肩峰前下位置(肩关节内),恰好是岗上肌腱(肩袖的重要组成部分)及肱二头肌腱通过的区域,造成日后肩关节撞击疼痛及肩周炎,导致外展、上举受限;g)未修复肩锁关节囊及韧带、未修复喙锁韧带(由锥形韧带和斜方韧带组成),太过于相信内固定的作用,忽视了对肩锁关节囊及韧带的修复,尤其是对于陈旧性肩锁关节脱位。本组就有 3例未及时修复肩锁韧带和喙锁韧带,导致术后取出内固定后出现肩锁关节陈旧性脱位,需要二期手术再次处理。

1.3 处理方法 21例中有 16例进行再次手术,切口多采用Henry和 Thompson入路。11例进行更换内固定选用锁骨钩钢板固定、韧带修复或者重建(Phemisterfa法),锁骨钩放置在肩峰的后缘;3例由于家庭经济困难,加用 2根克氏针交叉固定,螺钉经过锁骨固定在喙突、韧带修复或者重建(Bosworth法);2例用钢丝经过锁骨捆扎在喙突上固定。16例再次手术患者术中均修复肩锁及喙锁韧带。未做二次手术的 5例中有 3例患者拒绝在本院继续手术,转院,2例未完全复位患者,继续要求保守治疗,给以双“8”字绷带固定 6周。

2 结 果

经过 6个月～ 2年随访,11例更换内固定患者 2～3个月后拆除钢板,脱位完全复位,伤口愈合良好,X线片提示肩锁关节复位完全在位,术后肩关节活动良好,无疼痛不适;加用螺钉、钢丝内固定的 5例经过术后 4周的悬吊固定,3～ 4个月后拆除内固定,1例肩锁关节仍然轻度脱位,伴有疼痛感觉,4个月后疼痛逐渐消失;1例出现肩周炎,旋转活动受限明显,疼痛时间较长,但经过术后康复理疗,推拿按摩,6个月后肩关节功能恢复可,疼痛逐渐消失。

3 讨 论

肩锁关节主要是由关节囊及由此增厚的肩锁韧带包裹,是稳定肩锁关节的重要组织,而悬吊韧带-喙锁韧带是防止肩锁脱位的重要组成部分[2]。陈旧性关节脱位(超过 3周)或者因失治或者误治的肩锁关节脱位,治疗上存在一定难度,但是如果要防止首次手术失败,必须要根据不同原因采取相应的对策。

3.1 严格把握手术指证 正确处理好手术与非手术的关系,认清手术并发症的危害性,摒弃“唯手术论”的观点,Ⅰ度脱位一般采用非手术治疗,Ⅲ度脱位是手术治疗的绝对指证,因为肩锁关节完全脱位后,喙锁韧带断裂使肩关节失去稳定的维持力;肩峰受上肢重力下移,锁骨受胸锁乳突肌、颈阔肌及斜方肌的牵拉而向上移位,手法复位虽然容易,但是复位后肩锁关节的稳定性依然很差,所以采用一般手法复位及外固定治疗不能获得满意效果,为此均采用切开复位内固定并修补或者重建韧带,手术治疗目的是达到肩锁关节复位及确实固定 ,并维持其位置[3]。总之,对于Ⅱ～Ⅲ度脱位,为防止医疗差错事故,建议手术治疗,术前拍摄双侧肩锁关节应力位片,明确脱位类型,决定治疗方式。

3.2 坚强的内固定选择 由于锁骨钩板具有撬杠的原理,利用肩峰本身的支点,是专门为肩锁关节脱位定制的,在国外已经应用十几年,近千例的手术病例证明获得良好的疗效[3]。由于钛合金的锁骨钩板价格稍贵,是钢针、螺钉等内固定至今存在的一个原因,笔者建议经济许可时尽量选择锁骨钩钢板。

3.3 手术技巧 钢针内固定时,注意钢针不要穿出锁骨下缘,更不要刺伤锁骨下神经及血管,并且将钢针尾部拧弯埋在皮下;钢板内固定时,注意将锁骨钩钩在肩峰后下缘,不要将钩钩在肩峰前侧的肩关节内损伤岗上肌(肩袖)及肱二头肌腱长头等,注意锁骨下肌下面就是锁骨下血管神经等非常重要的组织,不能损伤;精确的修补喙锁韧带(外侧是斜方韧带,内侧是锥状韧带)。

3.4 韧带修复问题 在内固定的同时修复韧带是手术成败的的重要因素。完全脱位时喙锁韧带完全断裂,修补喙锁韧带是完全必要的,因为悬吊韧带-喙锁韧带是防止肩锁脱位的重要组成部分,不重视术中修复断裂的喙锁韧带是违背肩锁关节脱位的创伤发病机理的,Henrry法提出用阔筋膜成形肌腱环绕喙突及锁骨之间,重建喙锁韧带取得较好效果,为临床提供了思路。

3.5 重视术后处理 采用中西结合、动静结合的方式进行处理,减少手术并发症,如术后第 3日进行肌肉锻炼,局部中频脉冲,红外线理疗,2周拆线后,中药外洗,熏蒸理疗,肩关节推拿按摩。10周左右可取出内固定物,加强肩关节功能锻炼,方法也同上,效果显著。为预防肩周炎及术后疼痛等并发症、最大限度恢复肢体功能创造良好条件。

总之,首次手术不成功的原因是多种多样的,所以术后的对策要综合分析,才能行之有效。

[1] Muller M E.骨科内固定 [M].第 3版.北京：人民卫生出版社,1995：302.

[2] 杨志明.骨科常用手术技巧[M].北京：人民军医出版社,2006：158.

[3] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学 [M].第 3版.北京：人民军医出版社,2005：411.