小儿中性粒细胞减少症97例临床分析

陕西省府谷县人民医院儿科（府谷719400） 郭俊英 潘小亚

近年来，我们观察到儿童中性粒细胞减少症发病率有所上升。为此，对2009年9月至2011年11月我们收治的97例中性粒细胞减少症患儿的临床资料，进行整理分析，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本次收集的97例中性粒细胞减少症均符合中性粒细胞减少症诊断标准［1］，其中，男54例，女43例，年龄20d至12岁，其中，20d至1岁40例，1～3岁组26例，3～6岁组17例，6～12岁组14例。病程5d至2月。所有病例均以感染性疾病为病因，其中初诊为单纯急性上呼吸道感染35例，急性支气管炎19例，急性支气管肺炎16例（其中，肺炎支原体肺炎2例），幼儿急疹5例，呼吸道感染合并腹泻病4例、传染性单核细胞增多症4例、手足口病、毛细支气管炎、单纯腹泻病各3例，呼吸道感染合并口腔溃疡2例，支气管哮喘急性发作伴感染、病毒性脑炎、疱疹性口炎各1例。病毒感染84例，细菌感染18例，药物性粒细胞减少症14例，维生素B12、叶酸缺乏所致的巨幼红细胞贫血1例。97例患儿均有用药史，与粒细胞减少直接相关14例，其中抗生素10例（美洛西林4例、头孢类抗生素3例、阿奇霉毒2例、先锋霉素1例），解热镇痛药4例。

2 临床表现 面色苍白、精神萎靡76例。全部病例有持续性发热，体温37．6～40．2℃，其中，持续低热不退者21例，中等度发热51例，弛张高热25例，用药后高热6例。咳嗽80例，部分伴有流涕、喘息、鼻塞、纳差等。颈部淋巴结肿大43例，多为颈两侧数个黄豆至花生米大小淋巴结，有压痛。皮肤出现红色小丘疹或斑丘疹23例，多与重复发热或突发高热同时出现；尿布皮炎6例，均为小婴儿，表现为尿布接触部位发生边缘清楚的鲜红色红斑，严重的其上有丘疹、水疱和糜烂。发生口腔炎12例，表现为口腔粘膜充血，有糜烂和齿龈红肿，部分伴有扁桃体肿大或咽部充血；口腔溃疡6例。腹泻、呕吐7例。泌尿系统感染1例，表现有尿频、尿急、尿痛。肺部干性罗音24例，肺部湿性罗音19例。

3 实验室及辅助检查 均采用美国贝克曼－库尔特五分类全自动血液分析仪检测患儿末梢血白细胞、中性粒细胞等相关项目，且治疗后每3～5d复查1次直至中性粒细胞绝对值恢复正常。本组20d至1岁婴儿周围血中性粒细胞＜1．0×109／L，1～12岁中性粒细胞绝对值计数＜1．5×109／L，符合粒细胞减少症诊断标准［1］，其中，＜0．5×l09／L17例；伴血小板数降低3例，在46×109／L～93×109／L之间，均无出血症状；伴贫血3例，血红蛋白80～108g／L之间；全血细胞均减少的仅2例。血细菌培养87例阳性18例，其中表皮葡萄球菌4例、金黄色葡萄球菌、大肠肝菌各3例、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、溶血性链球菌、枯草芽胞杆菌各2例。肺炎支原体IgM阳性2例。病原血清学检查62例，呼吸道病毒抗体IgM检测，其中呼吸道合胞病毒阳性4例，腺病毒阳性2例，副流感病毒4阳性2例；检测EB病毒抗体，EB病毒壳抗原－IgG和EB病毒核抗原－IgG阳性48例，EBV－EA IgG阳性2例；检测柯萨奇病毒抗体IgG阳性4例。血沉增快33例，CRP升高10例，抗“O”升高1例。丙氨酸氨基转移酶（ALT）或（和）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高2例，为败血症患儿。咽拭子培养MP阳性2例，金黄色葡萄球菌4例，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、溶血性链球菌、枯草芽胞杆菌各2例。尿细菌培养有1例大肠杆菌生长，为泌尿系统感染患儿。骨髓涂片检查8例，其中败血症2例，重症肺炎3例，传染性单核细胞增多症2例，营养性巨幼红细胞贫血1例，均示骨髓象正常，粒细胞增生活跃。X线胸片有36例显示两肺纹理增粗紊乱，19例为点片状阴影，3例一侧肺部大片状密度增高影。

4 治 疗

4．1 病因治疗：积极治疗原发病，尽可能避免与其他感染性疾病患儿密切接触，停止接触有害的理化因素，如抗感染、因药物引起者立即停用或避免再用相关药物等；针对敏感病原体，适当给予抗病毒药物和抗生素。

4．2 对症支持治疗：退热、止咳等，使用升白细胞药物，如强力升白片、利血生、复方皂矾丸、维生素类，促进血细胞再生，退热处理时避免应用骨髓抑制药物。使用维生素B4、利血生等药物治疗。

5 结 果 治疗4～7d，80例粒细胞恢复正常、临床症状体征消失；治疗8～14d，12例粒细胞恢复正常、临床症状体征消失；治疗15～21d，5例粒细胞恢复正常、临床症状体征消失。

讨 论

中性粒细胞减少症可由多种原因引起，小儿中性粒细胞减少症可分为原发性和继发性两大类。原发性中性粒细胞减少的病因不明，可能与遗传和免疫有关。儿童以继发性多见，感染是引起粒细胞减少症最常见的原因，尤其是病毒感染，原发病主要为上呼吸道感染，其次为下呼吸道、肠道感染；其次为药物［2］，常见有抗癌药、抗生素、解热镇痛药、抗癫痫药等。本组与粒细胞减少直接相关14例，其中抗生素10例（美洛西林4例、头孢类抗生素3例、阿奇霉毒2例、先锋霉素1例），解热镇痛药4例。许多病原体可致儿童中性粒细胞减少症，不同病因可通过以下机制引起中性粒细胞减少：感染时产生造血负调控因子作用于骨髓，使粒细胞增殖或成熟障碍，引起中性粒细胞生产减少；感染时中性粒细胞在血液或炎症部位聚集，外周血粒细胞破坏过多，造成粒细胞减少；病毒血症时粒细胞过多附着于毛细血管壁，循环池中粒细胞减少．边缘池中增多，而周围血中白细胞总数正常，为粒细胞分布异常导致的假性粒细胞减少症［3］。中性粒细胞是机体最重要的防御细胞，是机体抵御病原微生物入侵的第一道屏障，其主要功能是吞噬和杀伤细菌，包括粘附、趋化、吞噬和释放作用四个方面。因此，ANC减少的程度和持续时间与病情轻重、易感性及疾病预后密切相关。有报道［4］，1岁以下婴儿发病率较高，本组1岁以下有40例（4241．24%）。可能原因与患儿年龄越小，免疫功能越不成熟，容易受到病原体的侵犯；婴幼儿时期外周血白细胞中细胞比例以淋巴细胞占优势有关［3］。

本病在临床上最主要的表现为发热，本组97例资料显示中性粒细胞减少症患儿表现为持续低热、中等度发热以及弛张高热。同时因呼吸道感染出现咳嗽，部分伴有流涕、喘息、鼻塞、纳差等。其中皮疹多出现在突发高热或重复发热时，并且多可查到有用药史，提示中性粒细胞减少症患者出现的皮疹可能与药物的直接作用有关。另外可出现颈部淋巴结肿大，本组有43例，多为颈两侧数个黄豆至花生米大小，有压痛。因手足口病、疱疹性口炎，表现为口腔溃疡和口腔炎。

本病实验室检查儿周围血中性粒细胞＜1．0×109／L，1～12岁中性粒细胞绝对值计数＜1．5×109／L；进行血细菌培养和病原血清学检查可靠明确感染病因。本组病例血细菌培养87例阳性18例，病原血清学检查62例中56例阳性。X线胸片主要是支气管炎、毛细支气管炎和支气管肺炎的影像学表现。该病病程超过7d、持续低热及在疾病恢复过程中又复发热或在用药物后突发高热的小儿要高度怀疑有中性粒细胞减少的可能，及时做血常规检查，以防漏诊误治。

治疗上，主要是针对其病因治疗原发病，避免接触有害的理化因素，同时进行合适的对症支持治疗。美国感染疾病协会提出必须避免用抗生素作为预防感染的手段［5］。因此，为防止继发感染，提倡在病室内定期紫外线照射，注意患儿口腔、皮肤清洁。对有高热的患儿，积极寻找感染病灶，选用敏感的、合适的抗病毒、抗生素控制感染。

本组病例使用升白细胞药物，如强力升白片、利血生、维生素类，促进血细胞再生。特别是利血生片口服，可促进骨髓造血，刺激粒细胞增生，可缩短住院时间，具有很好的疗效及安全性。强调的是，高热时避免应用抑制骨髓的解热镇痛药，避免应用某些抑制粒细胞生成的抗病毒药物。该病经积极的病因治疗及对症支持治疗后绝大多数效果满意。

［1］ 胡亚美，江载芳．诸福棠实用儿科学［M］．北京：人民卫生出版社，2002：1785．

［2］ 张树平，李立宏．药源性粒细胞减少症与粒细胞缺乏症研究现状［J］．河北北方学院学报，2005，22（6）：80－82．

［3］ 于 洁，徐酉华．感染相关粒细胞减少症临床研究［J］．重庆医学，2005，（2）：177．

［4］ 周立萍，鞠秀丽．感染相关性中性粒细胞减少症患儿的常见特点分析［J］．新医学，2011，24（2）：96－99．

［5］ 孙凌听，谭汉君．恶性肿瘤患儿中性粒细胞减少与发热［J］．中国实用儿科杂志，2005，1（1）：55．