子宫动脉灌注新辅助化疗治疗子宫颈癌38例

陕西省商洛市中心医院妇科 （商洛726000） 何茵芳 吴凤琴 鲁天福

宫颈癌传统的主要治疗手段是手术治疗和放疗，化疗过去仅用晚期复发性宫颈癌的姑息治疗，被摆在次要位置。但近10余年来，尽管手术技巧，放疗设备和技术不断改进，但都没有从根本上改善患者的生存率，而巨块型中晚期病例的效果则更差、传统治疗方法尤其是放疗，容易严重破坏患者的卵巢和阴道功能，不易被众多患者尤其是年轻患者所接受。为提高子宫颈癌的治疗效果，国内外学者逐渐重视宫颈癌的新辅助化疗。

本文通过对我院2年来收住入院的63例宫颈癌患者中的38例巨块型和中晚期子宫颈癌患者，采取选择性子宫动脉灌注化疗1～2个疗程后临床观察，探讨选择性子宫动脉灌注化疗在子宫颈癌治疗中的临床价值。

资料与方法

1 一般资料 选择2010年1月～2011年12月我院收治宫颈癌患者63例，25例直接行根治性手术治疗，余38例（年龄30岁～69岁）行子宫动脉灌注化疗，按FIGO宫颈癌临床分期，其中Ⅰb2期（局部病灶≥4cm）8例，Ⅱb期16例和Ⅲ期14例。38例行子宫动脉灌注化疗1～2个疗程后，25例有效，病灶缩小后行根治性手术治疗，13例子宫颈癌患者经动脉灌注化疗后仍不宜手术，行根治性放疗。

2 子宫动脉灌注化疗方法 所有病例血常规、凝血功能、肝、肾功能、胸片、心电图等检查正常。选择行子宫动脉插管前行碘过敏试验，术前20min肌肉注射异丙嗪25mg，盐酸哌替啶50mg。在局麻下采用Seldinger技术完成股动脉插管，导管选择性插入髂内动脉及子宫动脉进行造影，沿导管内注药，化疗选用以铂类为主的联合方案：卡铂400mg＋长春新碱1mg（或丝裂霉素10mg）＋5－氟尿嘧啶750mg，根据疗效评价及临床检查结果决定行1～2个疗程化疗，行1个疗程的30例，行2个疗程的8例。

3 疗效评价 化疗结束后2～3周，由两名中级职称以上的妇科肿瘤医师行临床检查，判断肿瘤消退情况及阴道彩超或核磁共振检查。评价疗效、评估标准参照WHO实体癌治疗标准。临床有效指完全缓解和部分缓解，①完全缓解（CR）：肿瘤体积肉眼消失且无新病灶发生；②部分缓解（PR）：肿瘤体积缩小≥50%且无新病灶发生；③病灶稳定 （SD）：肿瘤体积有缩小但＜50%；④疾病进展（PD）：肿瘤体积无缩小甚或有新病灶发生。组织学完全缓解是指临床CR并组织病理学检查未见癌细胞。同时评价不良反应。

结 果

1 疗 效 本组38例宫颈癌患者行子宫动脉插管化疗。其中Ⅰb2期（局部病灶≥4cm）8例行子宫动脉插管化疗1疗程后病灶明显缩小，有效率100%，后均行手术切除治疗；Ⅱb期16例中（13例行1疗程子宫动脉插管化疗，3例行2疗程子宫动脉插管化疗）11例化疗后有效，有效率68．75%，后行宫颈癌手术治疗；Ⅲ期子宫颈鳞状细胞癌14例，其中9例行1疗程子宫动脉插管化疗，5例有效（有效率35．71%），5例行2疗程子宫动脉插管化疗，1例化疗后有效（有效率7．14%），14例Ⅲ期子宫颈鳞状细胞癌化疗有效者6例，总的化疗有效率为45．71%，病灶缩小后行根治性手术治疗，余8例病灶稳定，后行放疗。38例宫颈癌患者行子宫动脉插管化疗后，25例有效，总有效率达有效率65．78%。

2 不良反应及并发症 出现盆腔或穿刺部位疼痛者28例（发生率73．68%）；表现胃肠道反应以恶心、呕吐、为主14例（发生率36．84%）；对症处理后均较快缓解，3～5d后消失。骨髓抑制4例（发生率4．44%），应用粒细胞集落刺激因子后很快恢复。其他不良反应主要是脱发、乏力、食欲减退等。无因不良反应而延迟或停止治疗者。化疗后的总体副反应明显较静脉化疗反应轻。并发症1例（2．63%）患者于介入治疗后出现动脉插管侧下肢静脉血栓形成，给予制动、抬高患肢、抗凝治疗后好转。

讨 论

在传统诊疗规范中，手术和放疗一直是宫颈癌治疗的主要手段，早期以手术为主，中晚期宫颈癌大多采用放射治疗，然而，尽管手术技巧、放疗设备和技术不断改进，但40年来宫颈癌治疗效果并无根本提高，5年生存率仍在50%左右［1］。随着对肿瘤发生、发展机制及临床研究的深入，宫颈癌的诊疗策略已有改变，化疗对宫颈癌的治疗作用渐受重视。子宫颈癌新辅助化疗（Neoadjuvant chemotherapy，NACT）是指手术前或放疗前进行的化疗，主要用于局部晚期子宫颈癌（宫颈局部肿瘤大于4cm，或FIGO分期Ⅱb～Ⅳa期者）［2］，并且其近期临床疗效已被多数学者所肯定。新辅助化疗方法包括静脉化疗和子宫动脉灌注化疗。文献报道新辅助化疗有缩小瘤体、提高手术切除率、消灭亚临床病灶和减少复发转移等作用，并可改善长期生存率［3］。术后病理所见盆腔淋巴结转移率、宫旁组织和血管间隙受侵率均低于未行术前化疗者［4］。一Meta分析合作组对5个随机对照试验进行分析，结果表明新辅助化疗后进行手术组的死亡风险较单纯放疗组低，差异有显著性［3］。

本组资料中Ⅰb2期（局部病灶≥4cm）8例经子宫动脉插管化疗1疗程后病灶均明显缩小，减少了术中出血，降低手术暴露难度，手术时间缩短，明显提高了手术质量。Ⅱb期宫颈癌患者在传统诊疗规范中，不在手术适应证中。近10年来随着妇科肿瘤医生手术操作技术的提高，部分富有操作经验的医生已开始将Ⅱb期宫颈癌患者纳入手术范围，但术后仍有较高的并发症和复发率。本组资料中Ⅱb期16例患者行1～2疗程子宫动脉插管新辅助化疗后，11例化疗后有效，有效率68．75%。选择性子宫动脉灌注化疗后使原本无法行手术的Ⅱb期子宫颈癌手术切除率大大提高，说明化疗对子宫颈癌具有治疗作用。根据WHO实体癌治疗标准评价临床检查结果，选择性子宫动脉灌注化疗可使宫颈肿瘤缩小、宫旁条件改善，提高了手术切除率。Ⅲ期子宫颈鳞状细胞癌在传统治疗中仅只能放疗治疗，而本组资料中14例Ⅲ期子宫颈癌患者行1～2疗程子宫动脉插管新辅助化疗后，6例有效（有效率42．85%），明显提高了晚期宫颈癌的治疗手段。

宫颈癌系局部进展型肿瘤，血供主要来源于双侧子宫动脉，还有卵巢动脉和阴道动脉，且原发灶与部分转移灶集中在盆腔。为宫颈癌介入化疗提供了理想的血管解剖学基础。Seldinger技术即经皮一侧股动脉穿刺插管，可在DSA直视下选择肿瘤的供养血管直接给药，而且经子宫动脉或髂内动脉局部应用大剂量、高浓度、有效的化疗药物，明显提高了抗肿瘤药物在肿瘤组织内、子宫附件、阴道及邻近器官组织内的浓度［5］。在一定范围内，局部药物浓度提高1倍，杀灭癌细胞的数量可增加10～100倍［6］。有两个Meta分析分别指出铂类药物用于新辅助化疗和同步放化疗有助于改善宫颈癌的预后［7］。因此，我们选择以铂类为主的联合化疗药物选择性子宫动脉灌注1～2个疗程，有效提高了宫颈局部药物浓度，达到较好的治疗作用，总有效率65．78%。

选择性子宫动脉灌注化疗治疗的副反应明显较静脉化疗的反应轻且易恢复，对于局部晚期及中晚期子宫颈癌有效并可行，由于更大程度的保护了卵巢和阴道功能，被广大患者尤其是年轻患者所接受。本组资料与大多数文献报道一样参照WHO实体癌治疗标准作为化疗效果评价标准，带有一定的主观性，且本组病例少，这在一定程度上可能影响总有效率的判断，应进一步探讨一个客观可行的评价标准。

［1］ 章文华，吴令英．关于子宫颈癌综合治疗的商榷［J］．中华肿瘤杂志，2003，25（2）：206－208．

［2］ Eifel PJ，Berek JS，Thigpen JT．Cancer：principles and practice of oncology［M］．6th ed．Philadelphia：Lippincott Williams and Wilkins，2001：1526－1556．

［3］ Neoadjuvant Chemotherapy for locally Advanced Cervical Cancer Meta analysis Collaboration．Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer：a systematic review and meta－analysis of individual patient data from 21randomized trials［J］．Eur J Cancer，2003，39（17）：2470－2486．

［4］ 章文华．子宫颈癌化疗进展［J］．实用肿瘤学杂志，2003，17（3）：721－725．

［5］ 王华英，蔡树模，孙 敏，等．介入化疗配合根治术治疗局部晚期宫颈癌的疗效［J］．上海医科大学学报，2000，27（3）：218－221．

［6］ 贺青蓉．介入治疗30例中、晚期宫颈癌疗效观察［J］．实用放射学杂志，2002，18（11）：995－996．

［7］ 张国楠．子宫颈癌的术前动脉化疗［J］．实用妇产科杂志，2005，21（4）：199－201．