髋臼骨折23例手术治疗探讨

延安大学附属医院骨一科（延安716000） 行 军 陈俞涛 杨江伟 赵俊华

笔者医院自2005年以来通过手术治疗髋臼骨折23例，取得良好效果，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 本组23例，采用经腹直肌外缘入路，5例加用Kocher-Langenbeck入路。男性16例，女性7例，年龄23～56岁，平均37.5岁。致伤原因：车祸伤14例，坠落伤9例。骨折按Letournel分类：前壁骨折7例，前柱骨折10例，后柱骨折1例，双柱骨折3例，T形骨折2例。合并伤：髋关节中心性脱位3例，失血性休克2例，脊柱骨折2例，四肢骨折3例，股神经损伤1例，脑外伤1例。手术适应征为：骨折移位＞3mm，并发股骨头脱位或半脱位，CT检查显示后壁骨折缺损＞40%，关节内有游离骨块，移位骨折累及髋臼顶，无明显骨质疏松。

2 手术方法 选择全麻，患者仰卧，患侧臀部垫高。需前后联合入路时，先俯卧位，沿Kocher-Langenbeck入路复位固定后壁后柱后改仰卧位。术前30min预防性使用抗生素，常规留置导尿。术中采用控制性降压，以减少术中出血，将血压控制在90／50mmHg左右。皮肤切口：患者仰卧位，自脐旁腹直肌外缘做纵切口，向下至耻骨结节上方1cm。入径：下腹部切口逐层切开皮下、腹直肌前鞘，于腹直肌外侧缘向内钝性推开附着的肌纤维，显露后鞘。以两把止血钳提起后鞘，切开后鞘，钝性分离后鞘与腹膜间隙。用湿纱垫将腹膜沿髂窝推向中线，充分暴露髂肌、腰大肌、股神经，将股神经、股血管鞘向内侧分离牵开，沿腰大肌外侧缘分开髂肌达髂骨翼，切开髂骨骨膜，向内侧推至小骨盆口，在耻骨与髂骨相接处的骨膜上切断腰小肌腱，切断并结扎可能碰到的旋髂深血管。平行耻骨支水平切开其骨膜并予以剥离。此时，髋臼前上部，小骨盆内侧及耻骨水平支均可充分暴露。将骨折复位，根据情况采用重建钢板、螺丝钉作内固定。术毕置负压管引流，严密缝合各层。

3 术后处理 常规应用抗生素2～3d，引流量少于10ml时拔除引流条，一般不超过72h。术后3d起行CPM训练，从屈髋30°起逐渐过渡，2～3周时达到90°。1个月后扶拐行走，患侧肢体不负重，3个月后逐步过渡到完全负重。

结 果

本组病例均于伤后2周内手术。手术时间2.5～4h，术中失血量400～1250ml。切口均Ⅰ期愈合。手术中未发生血管损伤，本组平均随访8个月（6～15个月），骨折复位的效果采用Matta X线评估标准：骨折移位0～1mm为优，＜3mm为良，3～5mm为一般，＞5mm为差。评估结果：优13例（56.5%），良6例（26.1%），一般3例（13.0%），差1例（4.3%）。临床效果的评估采用Matta的髋关节功能评分标准，从髋关节疼痛、髋关节活动度、步行情况三方面进行疗效评定。本组23例中21例获得随访，平均随访时间8个月，随访结果：优11例（52.4%），良6例（28.6%），一般2例（9.5%），差2例（9.5%）。优良率达81.0%。

讨 论

目前，对于有移位的髋臼骨折采用手术治疗已成为共识。许多学者认为，高质量的复位是获得良好功能的基础。Matta［1］指出，虽然解剖复位和差的复位的早期临床结果可能没有明显的区别，但随着时间的延长，解剖复位的优势便日渐显露。

手术入路选择：通常分为前路与后路两大类，前者如髂腹股沟入路和髂股入路，后者如Kocher-Langenbeck入路。其中骨盆前入路剥离肌肉严重，干扰外展肌，异位骨化率高，且有伤及重要血管神经及恢复慢等不足。而经腹直肌外缘入路可避免或减低骨盆前入路的缺点，并有以下优点：①入路方向与肌纤维方向平行，对肌肉收缩影响小；②不剥离臀肌，术后恢复快，感染机会少；③几乎无异位骨化，关节活动满意；④不切开关节囊，手术创伤少；⑤易于显露和固定髋臼延伸段的髂骨骨折，有利于髋臼的解剖复位。

术中的复位质量是手术治疗结果好坏的关键［2］。解剖及良好复位的临床结果明显好于差的复位。术中应对骨折的情况充分掌握后再进行复位和固定。应用重建钢板（或加压弹性钢板），骨质缺损者尚需植骨，力求解剖复位及坚强内固定，利于早期功能锻炼和早期负重。术中将术野所见与骨盆模型对照判定骨折部位、形态，帮助确定钢板螺钉的安放位置、打入角度方向［4］。

在随访中，笔者发现早期的一些患者虽然复位和固定均满意，但临床功能差，主要是早期对术后处理比较保守，许多患者术后8～10周才开始功能锻炼，最终导致功能活动受限。左春光等建议术后早期行CPM功能锻炼［5］。

综上所述，笔者认为骨盆骨折术前应详细了解骨折分型，优先复位后柱骨折，强调解剖复位坚强内固定，并行早期功能锻炼。经腹直肌外缘入路适合于髋臼前壁、前柱骨折及部分双柱、T形和横形骨折的切开复位。只要仔细操作，可取得良好效果。如有必要，可与其他径路联合应用

［1］Matta JM.Fractures of the acetabulun ：accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury［J］.Bone Joint Surg（Am），1996，78 ：1632-1645.

［2］吴新宝，王满宜，朱仕文，等.112例髋臼骨折手术治疗结果分析［J］.中华创伤杂志，2002，18：80-84.

［3］钱齐荣，苟三怀，赵贵臣，等.开放复位内固定治疗髋臼骨折［J］.中国矫形外科杂志，2001，8（8）：777-779.

［4］左春光，姚福东，王建顺，等.手术治疗髋臼骨折47例体会［J］.陕西医学杂志，2010，39（1）：81-83.