慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞症35例临床分析

陕西省子洲县人民医院（子洲718400） 高泽林 焦文妤

慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期以咳嗽和呼吸困难为主要表现，血栓栓塞事件可导致咳嗽及呼吸困难，肺栓塞被认为是COPD急性加重的另一个常见原因。近几年来我们收集观察资料完整的COPD合并肺血栓栓塞症（PTE）患者35例，现就其临床特点分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本次收集的35例慢性阻塞性肺病（COPD）合并肺血栓栓塞症（PTE）患者诊断均符合《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》诊断标准，及中华医学会呼吸病分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准，其中，男23例，女12例，年龄46～84岁；COPD病史4～32年，合并冠心病12例，高血压15例，房颤5例，脑梗死5例，糖尿病4例，下肢静脉曲张3例，恶性肿瘤2例。

2 临床表现 35例患者均表现为不同程度的呼吸困难，咳嗽、咳痰加重，同时有胸闷，心悸22例，发绀12例，发热13例，咯血10例，胸痛7例，胸腔积液6例，晕厥3例，双下肢水肿5例，血压下降2例，下肢深静脉血栓形成2例，肺部可闻及干湿罗音12例，顽固性右心衰5例，肺动脉第二心音亢进5例。

3 实验室及辅助检查 动脉血气分析：本组33例有低氧血症，PaO2＜60mm Hg，合并低碳酸血症、PaCO2＜35mmHg 20例，合并呼吸衰竭、PaCO2＞50 mmHg 2例。D－二聚体检测（D－dimes）：D－二聚体＞500μg／L 33例。X线胸片或CT扫描检查：肺周围可见形态不一、浸润性阴影20例，肺部纹理稀疏、纤细，肺透明亮度增强16例，肺门动脉扩张及肺动脉段膨出15例，胸腔积液6例。心脏彩超检查：右室扩大、右室运动减弱12例，三尖瓣返流5例，肺动脉增宽，肺动脉压增高15例。心电图检查：SIQⅢTⅢ5例，右胸导联（V1～4）T波倒置9例，右束支阻滞11例，窦性心动过速17例，房颤5例。

4 治疗及预后 35例患者均给予卧床、控制感染、解痉平喘、化痰等对症处理，常规监测呼吸、脉搏、血压，心电、动脉血氧饱和度等生命体征，低氧血症者给予吸氧，氧疗效果差者行无创呼吸机辅助通气，进行积极抗凝治疗，有溶栓指征者行溶栓治疗。大面积肺血栓栓塞持续静脉滴注基因重组型人组织纤溶酶原激活剂50mg，2h行溶栓治疗，继以抗凝治疗，其余行单纯抗凝治疗。具体用法：皮下注射低分子肝素10ml／kg，2次／d，连用5～10d；注射1～3d后，开始口服华法林，起始剂量5mg／d，以后3～5mg／d，与低分子肝素重叠应用至少5d。每日定时监测凝血酶原时间国际标准化比率，当比率达2～3h停用低分子肝素。本组治愈22例，好转9例，死亡4例，其中2例因合并晚期肺癌，放弃进一步治疗而死亡。

讨 论

肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。COPD患者入院诊治时往往已是重症或极重症，由于长期缺氧、高碳酸血症、酸中毒及红细胞增多，加重了血管内皮损伤，微循环淤滞，进入血栓前期。COPD血栓栓塞发生机制可能以下因素有关［1］：①血液淤滞，如伴有心律失常更易形成血栓；②红细胞压积升高；血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM在反复支气管肺感染后增加；血纤维蛋白原增加；缺氧、酸中毒一方面使血小板聚集增加导致血液凝固性增加，全血粘度增高。③肺血管壁损伤：COPD急性发作期，缺氧、感染和细菌毒素对血管壁的直接损伤。可见，COPD患者多因长期慢性缺氧导致毛细血管内皮细胞功能损害，红细胞增多，血液呈高凝状态，同时心肺功能下降，活动减少，静脉回流障碍，使肺栓塞成为COPD的一项独立危险因素［2］。COPD本身易合并细小动脉原位栓塞，同时COPD患者多为老年者，吸烟者比例高，活动少，长期低氧血症，继发红细胞增多、血液高凝、血管损伤等都为PTE的继发危险因素［3］。

肺栓塞与COPD临床表现都可有咳嗽、呼吸困难、低氧、下肢水肿、肺动脉压高，存在右心负荷重等右心功能不全的表现，常规检查缺乏特异性。特别是COPD急性加重和PTE都可非特异性地表现为胸膜炎性疼痛、呼吸急促、心动过速、晕厥及发热等。有学者比较了合并PE的和未合并PTE的COPD患者的临床表现，结果在呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽及心悸等方面未发现显著差异［4］。也有学者研究表明［5］，合并有PTE的COPD患者更可能表现为胸痛和晕厥，而更少的表现为咳嗽或者咳脓痰。一般情况下，COPD急性加重的患者除呼吸困难加重之外，尚有呼吸系统感染的临床表现，如咳嗽、咳痰增多，或咳脓痰，发热，肺部听诊可闻及干湿罗音，胸部影像学变化等。当COPD患者呼吸困难急性加重、但缺乏上述呼吸系统感染征象，可能是COPD合并PTE的主要临床特点。

COPD患者通常表现为阻塞性通气功能障碍，动脉血气分析的特点是缺氧合并二氧化碳潴留。在急性加重期间，二氧化碳潴留将增加。PTE的患者由于栓塞引起的气道痉挛、肺顺应性下降、肺水肿等原因，导致低氧血症和肺泡－动脉血氧分压差P（A－a）O2升高，并由于过度通气，导致发生低碳酸血症和呼吸性碱中毒。COPD急性加重和COPD合并PTE这两种疾病都可以出现低氧血症，缺乏特异性，但是通常COPD引起的低氧血症可以通过抗感染、解痉、氧疗或者正压通气所纠正，然而PE的患者由于严重的通气／血流比例失调氧疗效果欠佳。因此当COPD患者呼吸困难急性加重，血气分析PaCO2降低5mmHg或者更多，一般治疗不能纠正时，应考虑发生血栓栓塞的可能性。

D－dimes是交联纤维蛋白的特异性降解产物，检测D－dimes水平是迅速而特异地评价凝血－纤溶和血栓－栓塞状态的有效方法，但D－dimes水平的升高，并不仅仅是血栓性疾病的特异性表现，很多因素可以影响D－二聚体结果，如手术、创伤、肿瘤、妊娠、炎症性疾病、周围血管病变以及高龄等，故其阴性预测意义更大，一般而言，D－dimes正常可基本排除肺栓塞，D－dimes是检测COPD＋PTE的一种初筛办法，若指标很高则高度怀疑，若正常则不能完全排除之。

心肌损伤标志物脑钠肽（BNP）主要由心室合成分泌，刺激其分泌的条件主要是心室负荷增加和（或）室壁张力增加。PE发生时，其血管床堵塞超过30%就会出现肺动脉压升高，超过50%可引起急性右心衰竭；故检测血BNP浓度可间接反映病情的严重程度BNP的检测对于提示呼吸困难是心源性还是肺源性具有一定的参考价值。

COPD的X线通常表现为肺容积增大和过度通气，PTE的X线表现为肺不张和少量的胸腔积液。对于COPD和PTE的鉴别胸部X线检查缺乏特异性，但是对于区分其他原因引起的急性呼吸困难例如肺炎、胸腔积液、肺水肿及气胸等具有参考价值。放射性核素肺通气／灌注扫描、螺旋CT增强扫描、肺动脉造影等特异的检查，增强CT扫描简单无创、可重复进行，是目前诊断PTE较敏感和最安全、快捷的影像检查手段项目。不仅可显示肺血管情况，其他肺部感染等病变也可明确显示，对疑有PTE者推荐为首选检查项目。

为减少COPD合并PTE的误诊漏诊，对于下列情况均需进行筛查：①COPD患者呼吸困难急性加重，但缺乏呼吸系统感染征象且不能完全用原发疾病解释时，患者自觉症状重而体征轻，甚至有濒死感，可能是COPD合并PTE临床特点［6］。② 活动后呼吸困难而无急性心功能衰竭体征，常规的抗炎平喘治疗不能缓解；③低氧程度明显加重或反复发作性低氧，而PaCO2不高甚至下降，氧疗效果差，甚至难以纠正的低氧而需无创呼吸机治疗。④COPD合并不明原因的晕厥。⑤ 长期卧床，伴有下肢不对称水肿。

总之，对可疑患者应及时行D－二聚体、心电图、动脉血气分析、超声心动图、X线胸片等检查，对高度怀疑者尽快行胸部肺动脉造影（CTPA）、MRI、肺动脉造影等特异性检查，以进一步明确诊断，减少误诊、漏诊，降低病死率。

［1］ 王 斌，胡锡仙，李晓勇.慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞症临床分析［J］.中国初级卫生保健，2011，25（5）：133－134.

［2］ 李 艳.慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞症原因分析［J］.中国医药科学，2011，1（16）：57－59.

［3］ Rizkallab J，Man SF，Sin DD.Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD：a systematic review and meta－analysis［J］.Chest，2009，135（3）786－93.

［4］ Tillie－Leblond I，Marquette CH，Perez T，et al.Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease：prevalence and risk factors［J］.Ann Intern Med，2006，144：390－396.

［5］ Rutschmann OT，Cornuz J，Poletti PA，et al.Should pulmonary embolism be suspected in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Thorax，2007，62：121－125.

［6］ 韩 玲.急性肺血栓栓塞症漏诊l3例临床分析［J］.中国当代医药，2009，16（9）：155.