超声检查在脐尿管癌诊断中的应用价值

陕西省人民医院超声科（西安710068） 刘 莉 穆 靓 韦爱华 秦民惠 李 莘

脐尿管是指胚胎期的尿囊残余在发育过程中，未能自行纤维化闭锁所产生的解剖结构，脐尿管癌非常少见，本文总结我院近5年来收治的经手术证实的5例脐尿管癌，探讨其超声表现，以提高对本病的认识。

资料与方法

1 一般资料 本组5例患者，男4例，女1例，年龄38～79岁（1例38岁中年男性，其余4例大于59岁）。4例因间断无痛血尿月余就诊，1例70岁男性患者因年度常规查体时发现包块就诊。

2 仪器与方法 本组病例采用西门子Sequoia512等超声仪进行检查，探头频率3．5～11MHz。患者仰卧位，适度充盈膀胱，先结合腹部探头及高频探头纵切、横切及多方位扫差，自脐部向下至膀胱顶部观察位于腹壁深处的脐尿管全程，配合深呼吸观察，再使患者背对检查者侧卧位，再采用腔内探头扫差（男性患者经直肠、女性患者经阴道）。主要了解病变范围及走行，观察病变的大小、形态、内部回声、血流信号、膀胱浸润深度及病变与腹壁、肚脐、肠管等周围组织的关系。

结 果

本组5例脐尿管癌超声表现为：脐部与膀胱顶部之间，腹壁深层宽约0．3～0．9cm的管状无回声区，内壁毛糙，膀胱上方探及形态欠规则的中低回声包块，大小约3．0～15．0cm，边缘不规整，中心部可见不规则形液性暗区，4例肿物内有明显钙化斑。彩色多普勒超声检查发现多数肿块血供较丰富。呼吸运动时包块与腹壁同步运动。膀胱顶部内壁呈扁平状增厚，膀胱腔表面可见絮状物漂浮。1例38岁男性患者大网膜、回肠粘膜层受侵，膀胱顶部约8cm肿块穿透粘膜层，肠间见多数直径0．8～3．0cm转移结节。

术后病理证实5例均为脐尿管癌：4例黏液腺癌，1例小细胞癌，Sheldon分期4例Ⅱ期患者膀胱镜检顶部粘膜层未见异常，1例38岁Ⅳ期患者膀胱镜检膀胱顶部约8cm肿块突破粘膜层侵入腔内。

讨 论

脐尿管连于脐与膀胱顶部之间，位于腹壁内、腹膜与腹横筋膜之间由脂肪组织充填的间隙，也称Retzius间隙，属腹膜外结构，正常人在发育过程中，脐尿管能自行纤维化闭锁形成脐正中韧带。脐尿管癌解剖位置特殊，症状出现晚，没有特异性，早期诊断困难，易漏诊或误诊为原发性膀胱癌。术前明确脐尿管癌诊断主要依靠影像学检查。

1 临床特征 脐尿管病变隐匿性生长的特点决定了该病早期无明显临床症状，出现临床症状时往往已经长到很大，本组中1例患者包块已经10cm左右，但没有任何症状，因查体才发现包块存在。黏液腺癌的患者部分可出现尿中带黏液。

2 病理类型及分期 脐尿管癌发病机制尚不十分清楚，可能起源于胚胎发育过程中的肠源性部分或化生的移行细胞上皮，慢性炎症长期刺激异常的脐尿管，使移行上皮发生恶变，常见的组织学类型主要是黏液型腺癌［1］，其它类型比较少见，包括未特殊分类腺癌、移形细胞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌以及其它罕见亚型［2］。

本组5例中，4例黏液型腺癌，大体标本中可见囊腔中粘稠液体，部分呈胶冻状，1例合并感染的液腔内可见黄色粘稠脓性分泌物，镜下可见粘液湖。

3 影像表现 与CT及MRI检查相比，超声能更准确反映局部腹膜细节改变、肿块血运、淋巴结受累情况，并能动态观察肿瘤与周围组织的关系。

超声可见膀胱顶部中轴线上的软组织肿块，一般为宽基底无蒂，内部结构多表现为囊实性，内部可有钙化灶，部分文献［3］认为钙化是脐尿管癌的一个特征性改变，本组4例肿块内可见强回声钙化斑。肿块主要位于膀胱外，推压膀胱，常向膀胱壁全层及周围组织浸润。根据肿瘤的特殊部位，一般能作出初步诊断。若肿瘤侵犯膀胱，膀胱镜下可见膀胱前壁或顶部肿物，镜检同时应行多点活组织检查。

超声检查因异常排液管道内径较小，或检查者对本病的认识不足等原因而造成漏诊，尤其对于体型肥胖患者，腹壁脂肪较厚等更易造成漏诊。也要防止漏诊合并其它肿瘤的可能，有文献报道脐尿管癌合并直肠癌的病例［4］。

4 鉴别诊断 脐尿管癌首要应与原发的膀胱癌相鉴别，前者对膀胱的侵袭破坏为继发性的浸润，主要发生于膀胱顶部或前壁，甚至可以浸润腹壁，而对应的腹膜可以是连续完整的，肿瘤与膀胱黏膜层分界明确；膀胱癌则常发生于膀胱后壁及三角区，膀胱壁外侧改变较少。

脐尿管慢性病变亦可表现为类似肿瘤样的肿块回声，但炎性病变多有膀胱刺激症状及脐部流水、流脓等，血尿一般少见，抗感染后复查有助于诊断。

还需和脐部腹壁的其它少见囊性占位［5～8］鉴别：腹壁淋巴管瘤继发感染、子宫内膜异位灶癌变、放射菌感染、Meckel憩室内结石、脐尿管异物并脓肿形成等疾病。不典型的病例需要与盆腔脓肿及骶尾部囊性畸胎瘤等鉴别。脐尿管病变位于腹壁内是重要的鉴别点，动态观察病变与腹腔内肠管的相对移动，膀胱充盈或排空状态也会影响脐尿管病变的正确诊断。

5 治疗与预后 外科手术完整切除肿块，并扩大范围切除膀胱、前列腺、脐尿管及脐是最好的治疗方法，盆腔淋巴结扩大清扫可以改善预后［9］。由于放化疗对于腺癌普遍效果不佳，对于无法手术切除的局部复发病例缺乏有效的补救治疗措施，当肿瘤无法切除和出现转移灶时，可以试行多种药物化疗或者放疗，但普遍认为治疗效果欠佳［10，11］。

脐尿管癌术后2年常见病灶复发，没有淋巴结转移的复发患者预后较好［12，13］。晚期远处转移部位可见于肺、肝脏、网膜、骨以及髂腹股沟淋巴结，罕见的转移部位是脑、卵巢等［14，15］。

超声具有多角度、多方位、多切面成像的能力，不同频率超声探头之间信息相互补充，能够精确定位肿块，根据脐尿管肿瘤生长的特殊部位，实时动态显示肿瘤与膀胱顶、前壁及腹壁的解剖关系，彩色多普勒扫查显示肿瘤内部血流情况，弥补膀胱镜检查的不足，对确定脐尿管癌的大小、膀胱外侵犯程度和临床分期，及了解肿瘤有无复发很有帮助，为临床诊断及治疗提供更多信息。

［1］ Wright JL，Porter MP，Li CI，et al．Differences in survival among patients with urachal and nonurachal adenocarcinomas of the bladder［J］．Cancer，2006，107（4）：721．

［2 ］Paner Gladell PBarkan Güliz AMehta Vikaset al．Urachal Carcinomas of the Nonglandular type：Salient Features and Considerations in Pathologic Diagnosis［J］．Am．J．Surg．Pathol，2012，36（3）：432－442．

［3］ Yu JS，Kim KW，Lee HJ，et al．Uraehal remnant diseases：spectrum of CT and US findings［J］．Radiographics，2001，21（2）：451－461．

［4］ Schnur Jessica，Nguyen Scott，Divino Celia，et al．Coexisting rectal and urachal carcinoma a case report［J］．Am．J．Clin．Oncol，2009，32（2）：220－221．

［5］ Sawazaki Harutake，Goto Hirofumi，Takao Noriyasu，et al．Clear cell adenocarcinoma arising from abdominal wall endometriosis mimicking urachal tumor［J］．Urology，2012，79（6）：e84－85．

［6］ Li Ming－Feng，Yang Tsung－Lung，Huang Jer－Shyung．Imaging findings of primary urachal actinomycosis［J］．J Chin Med Assoc，2011，74（1）：44－47．

［7］ Eyvazzadeh Daniel J，Kavic Stephen M， Phelan Michael W，et al．Massive Meckel＇s enterolith mimicking urachal carcinoma［J］．Am J Surg，2008，197（1）：e3－4．

［8］ Hatzinger M，Stastny M，Wirsam K，et al．The unusual case a foreign body in the urachus［J］．Urol，2010，41（5）：320－322．

［9］ Steven K，Poulsen AL，Radical cystectomy and extended pelvic lymphadenectomy：survival of patients with lymph node metastasis above the bifurcation of the common iliac vessels treated with surgery only［J］．J Urol，2007，178（4－1）：1218–1223．

［10］ Ashley RA，Inman BA，Sebo TJ．Urachal carcinoma：clinicopathologic features and long－term outcomes of an aggressive malignancy ［J］．Cancer，2006，107（4）：712－720．

［11］ Mohile SG，Schleicher L，Petrylak DP．Treatment of metastatic urachal carcinoma in an elderly woman ［J］．Nat Clin Pract Oncol，2008，5（1）：55–58．

［12］ Siefker－Radtke A．Urachal carcinoma：surgical and chemotherapeutic options．［J］．Expert Rev Anticancer Ther，2006，6（12）：1715–1721．

［13］ Herr HW，Bochner BH，Sharp D，et al．Urachal carcinoma：contemporary surgical outcomes ［J］．J Urol，2007，178（1）：74–78．

［14］ Jo EJ，Choi CH，Bae DS，et al．Metastatic urachal carcinoma of the ovary［J］．J．Obstet．Gynaecol．Res ，2011，37（12）：1833–1837．

［15］ Taussky Daniel，Karakiewicz Pierre I，Latour Mathieu，et al．Brain metastasis from urachal carcinoma：the importance of locally aggressive treatment［J］．Rare Tumors，2012，4（1）：e17．