2例巨大肾错构瘤切除术前后的护理

程爱军，蒋立城

错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤，是一种较少见的肾实质性良性肿瘤。当发生破裂出血而危及生命时，往往需行肾切除术控制出血。由于肾巨大错构瘤风险大，手术难度大，应选择手术时机，手术方案进行肾切除术或肾部分切除术。2011-07-21与2011-08-03笔者所在科先后收治了2例巨大错构瘤患者。现将围手术期护理报告如下。

1 病例简介

例1 患者，女，47岁。因间断性双侧腰背部胀困不适5年，未行处理；近期自诉下肢浮肿，当地医院MR检查提示：①双肾及右肾肝肾间隙改变，多考虑血管平滑肌脂肪瘤，不排除恶变可能；②腹腔内少量积液。为进一步治疗来院就诊。门诊以“双肾占位病变、右腹膜后占位病变”于2011-07-21收入科。经检查无手术禁忌证，于2011-08-03在全麻下行肾部分切除术。术中见右肾大小约为10 cm×7 cm×5 cm，肾脏上极、背侧、下极及部分肾蒂处被肿瘤包裹，肿瘤色黄，有包膜，大小约为20 cm×12 cm×8 cm；另见肾脏腹侧近肾门处一大小2 cm×1.5 cm肿瘤，均切除。

例2 患者，女，51岁。1 d前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，呈绞痛，程度剧烈，持续性发作，解咖啡色样尿1次，无血凝，尿痛。当地医院彩超提示：①腹膜内实质性包块；②胆囊炎。CT示：右侧肝肾间可见11.3 cm×10.6 cm大小的占位性病变。为进一步治疗来院就诊。门诊以：“右肾错构瘤；右肾错构瘤自发性破裂出血”于2011-08-03急诊入院。入院后经对症治疗患者仍存在血红蛋白进行性下降以及体温持续升高。经病情讨论于2011-08-05在全麻下行右肾切除术。术中见右侧腹膜后血肿，右肾正常，上极背侧可见12 cm×10 cm肿瘤，肿瘤破裂，伴出血，肿瘤呈豆腐渣样改变，肿瘤包膜完整，侵犯肾脏皮质，肿瘤与周围组织紧密粘连。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患者对该手术不了解，担心切除肾或部分肾对以后的生活质量有影响，担心术后效果。针对患者的心理问题，主动与患者沟通，详细讲解该手术的方法、预期效果及优越性，解除患者顾虑，使其以最佳心态配合手术治疗和护理。

2.1.2 术前准备 术前完善各项检查，术前2 d禁食豆类、牛奶等易产气的食物，术前12 h禁食，6 h禁水；术前1 d备血、备皮，术前晚清洁灌肠；术晨测血压、脉搏、呼吸、留置胃管、尿管；术前30min鲁米那纳0.1 g、硫酸阿托品0.5mg肌肉注射。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 术后患者返回病房应立即给予心电监护，密切观察患者呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化，1次/30min观察并记录。观察术区疼痛部位、性质、程度，腰腹部有无肿块，动态观察尿量。告之患者绝对卧床休息6～8 h后可给予半卧位。给患者及家属讲解绝对卧床的重要性，讲解剧烈活动的不适或过早下床活动会导致肾残端破裂出血，严重者会再次手术或切除肾的可能性，以取得患者、家属的理解和配合[1]。卧床期间定时按摩受压皮肤，保持床单元的清洁干燥，以防发生褥疮。

2.2.2 出血的观察和护理 术后应密切观察患者切口敷料有无渗血，观察引流液的颜色、性质、量，引流速度有无加快，颜色是否正常。术后持续引流3 h引流量在100m l/h以上，血压下降、心率加快，首先考虑术肾出血，应立即通知医师及时处理。

2.2.3 漏尿 严密观察术侧肾周有无肿胀，敷料有无渗液，询问患者术侧有无腰部胀痛等症状。留置导尿管内尿量减少而引流管内引流液增多，且颜色变为淡红色，应考虑漏尿的可能。准确记录24 h出入量，特别是尿量，以了解健侧肾功能情况。

2.2.4 健侧肾功能的观察 一侧肾切除或部分切除，另一侧肾可因手术刺激引起反应性的一时肾功能不良，而尿量的多少，则反映了术后肾功能的情况。因此术后要准确记录24 h尿量3 d，且观察第1天排尿时间、尿量、颜色；若手术后6 h尿量较少，说明健侧肾功能有障碍，应及时通知医师并遵医

嘱及时用药。

2.2.5 引流管的护理 ①肾周引流管为术后常规留置须妥善固定，翻身活动或搬动患者时应注意防止脱出，经常挤压引流管，避免引流管扭转、折叠，及时观察并记录引流液的颜色、性质及量，为更好地观察病情提供可靠的依据；②保持导尿管的通畅，并观察尿液的颜色、尿量，尿管不通畅时及时处理；留置导尿管期间，尿袋应低于膀胱位置，以防尿液逆流引起感染；严格无菌操作，定时更换尿袋；用新洁尔灭会阴消毒2次/d。

2.2.6 预防感染 术后严密观察体温变化，保持各管道引流通畅，指导患者引流管的自我护理；留置尿管期间，鼓励患者多饮水，2500ml/d以上，以利于内冲洗；保持术区敷料清洁干燥，如有渗出应及时更换；遵医嘱应用抗生素，注意观察药物疗效和不良反应。鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，如痰液粘稠者，给予雾化吸入1次/8 h，定时翻身叩背，防止肺部感染或肺不张。

2.2.7 疼痛 ①指导患者于舒适卧位，肌肉放松，肌张力降低，各种操作动作应轻柔，尽量避免增加患者的痛苦；②指导患者有效咳嗽，咳嗽时正确按压保护切口，以减轻疼痛；③必要时遵医嘱给予镇痛药物。

2.2.8 预防下肢静脉血栓形成 术后返回病房后，要尽早做双下肢按摩，同时给予热敷，一方面可以促进下肢血液循环，另一方面可以预防术后低体温。热敷温度要适宜，防止烫伤。术后24 h后协助患者做双下肢被动运动，避免膝下垫枕[2]。鼓励患者床上活动，是预防下肢深静脉血栓形成的关键[3]。

2.3 出院指导 肾错构瘤是较少见的肾良性肿瘤，常为双肾多发，且生长较慢，故对于小的肾错构瘤不需治疗。因患者行一侧肾切除，所以出院时指导患者尽可能地保护健侧肾脏，避免各种因素的影响，禁止使用对肾功能有埙害的药物，动态观察肾错构瘤的发展状况。嘱患者注意休息，半年内避免重体力劳动及剧烈运动，定期复查。若突发腰部疼痛，应考虑肿瘤破裂或瘤体内出血的可能，应立即到医院检查处理。

一般认为，肾错构瘤的手术方式应尽可能选择保留肾单位，但肿瘤巨大，且发生瘤内出血，残存功能的肾组织少，有发生出血性休克的危险，所以选择肾切除术或部分切除术。手术创伤大，做好术前术后的护理，密切观察患者的病情变化，尽早发现和处理可能出现的并发症，加强健康宣教，可提高手术成功率，减少并发症的发生，缩短住院时间促进患者早日康复。

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科[M].济南：山东大学出版社，2004.967-968.

[2]郭迎春，朱丽芹.腹部手术后下肢深静脉血栓形成与肺栓塞的预防与护理[J]. 齐鲁护理杂志，2008，14（18）：64-65.

[3]胡雅萍，罗玉贤，顾福杭，等.下肢深静脉血栓形成相关因素分析与护理干预[J]. 护理实践与研究，2007，4（8）：48-49.