高龄食管癌、贲门癌术后心律失常的临床分析

邱社祥,陈秋兰,柳阴江,朱曙生,杨 程

(南京中医药大学附属医院泰州市中医院胸心外科,江苏泰州,225300)

心律失常是高龄(年龄>60岁)食管癌、贲门癌患者术后最常见的并发症,国外有文献[1]报道其发生率为13%～47%,而某些术后严重并发症,也常以心律失常为早期表现。提前预见防范、正确诊断处理这类并发症,是提高食管癌、贲门癌手术治疗质量的重要因素之一[2]。本研究对本院收治的高龄食管癌、贲门癌切除术患者的临床资料进行回顾性分析,术后常规进行连续心电监护,有52例出现术后心律失常。现对其原因及治疗报道如下。

1 资料与方法

收集2009年1月—2011年6月本科收治的198例高龄食管癌、贲门癌切除术患者的临床资料。其中男 146例,女52例;年龄 60～85岁,平均69岁;食管中上段癌12例,食管中下段、贲门癌186例;术前心电图异常56例,术前合并肺部疾患14例,包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘、肺部感染,第1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%20例,胃扩张7例,高血压、冠心病28例,合并其他疾病未统计;经左胸弓上食管胃吻合67例,经右胸颈部食管胃吻合(3切口)12例,经左胸弓下食管胃吻合119例;手术时间(不包括麻醉和苏醒时间)>3 h 83例,手术时间<3 h 115例;术后均使用镇痛泵持续镇痛。

术后用惠普多功能生命监护仪连续监测心率、血压、血氧,详细记录心律失常出现的时间、类型、治疗方法及效果,对术前心电图异常、术后出现同种类型的心律失常者,不列入术后异常内。术后24 h检测血生化常规、血气分析。如出现心律失常,立即复查血常规、生化常规及血气分析。

2 结 果

本组198例中52例发生心律失常,发生率为26.26%。其中窦性心动过速37例,占71.15%;室上性心率失常11例,占21.15%,包括房性早搏、房室交界性早搏、房性心律失常、心房纤维颤动和室上性心动过速;室性心律失常4例,占7.70%,表现为频发性室性早搏。21例(40.38%)心律失常发生在术后24 h以内;31例(59.62%)发生在术后72 h以内。术前心电图异常、术前合并肺部疾患及高血压、冠心病、手术时间>3 h、食管胃弓上吻合、术后胃扩张、胃排空障碍、低血钾、低氧血症者,其术后发生心律失常的几率增加,经积极治疗后均好转。

年龄、术前心电图异常、FEV1/FVC<70%、术式、术前血钾水平,以及并发症(包括术前并发症以及术后并发症)临床因素与术后发生心律失常有密切关系,见表1、表2。

表1 临床危险因素与术后心律失常的关系(例)

表2 临床危险因素与术后心律失常的关系 例

3 讨 论

食管癌开胸术后心律失常的发生率不一,约在10%～30%[3],本组发生率为26.26%。随着手术技术的提高、适应证的放宽,术后心律失常有上升趋势,尤以快速型心律失常为主。开胸术后1～2 d,患者血浆中肾上腺素及去甲肾上腺素水平较术前明显增高,使心肌自律性和应激性增强,极易诱发心律失常。同时开胸术后,患者呼吸功能减退,出现低氧血症,当氧分压(PO2)<70 mmHg时各种心律失常增多[4]。本组心律失常主要发生于术后72 h内。

食管癌为高年龄段疾病,随着年龄增加,心血管功能的退行性改变,窦房结细胞及心脏传导束神经纤维密度逐渐减少,很可能有隐性冠心病(但心电图无异常改变),其代偿能力差,以致手术后迅速造成心力衰竭,发生心律失常[5]。高龄患者多发生室性异位心律与此有关。术前心电图异常患者,心肌顺应性降低,应激能力减退,心脏代偿功能差,对手术耐受力差,易发生心律失常。本研究中也发现年龄、术前心电图对术后心律失常的发生具有重要意义。

FEV1/FVC在判断手术指征时有意义,也是术后发生心律失常的重要相关因素。本研究中,术前FEV1/FVC 50%～70%的患者,肺功能代偿能力差,术后由于疼痛刺激,咳痰不畅致分泌物潴留,使患者呼吸浅快,影响肺通气和换气功能,致低氧血症、CO2潴留。肺通气不足则PaO2及V/Q下降,肺淤血水肿,肺顺应性降低,右心负荷增加,导致呼吸循环节律改变。因心肌及传导系统对低氧血症极为敏感,刺激肺牵张感受器导致心肺功能紊乱,故缺氧是引起心律失常的主要原因之一。本研究中,弓上吻合引起心律失常远多于弓下吻合,这是由于前者游离范围较广,对胸腔骚扰较大,术后因胸腔内有大量积液或积气而未及时予以处理,以及胸胃占据胸腔或胃肠减压不畅通而过度扩张等。这些因素都可以使患者呼吸功能降低或发生低血压,继而发生低氧血症并诱发心律失常[6]。迷走神经损伤部位越高对心脏神经丛的迷走神经损伤越广泛,迷走神经高位切断致使心交感丛兴奋性增强[7],特别在T4左右,迷走神经兴奋性的变化引起心肌细胞对内源性儿茶酚胺反应的改变。食管癌手术往往高位切断该神经干,引起体内儿茶酚胺升高,诱发心律失常,加上弓上吻合术中对心肺的挤压、揉搓等均可增加心肌的自律性、应激性、传导性,成为心律失常的诱因。本研究中,低血钾可诱发术后心律失常,这是由于食道癌患者术前进食受限,术后持续胃肠减压,致使大量胃液中离子丢失。电解质的紊乱可通过直接作用于心肌细胞或传到细胞的动作电位,从而影响心率、心律及传导,尤以血钾对心肌细胞的电活动影响最大,从而引起各种心律失常。本组术前合并冠心病患者术后心律失常发生率明显高于无冠心病患者。麻醉手术创伤势必加重心肌缺血,从而引起严重缺血、损伤甚至合并心肌梗死,进而发生严重的心律失常。在其未被发现和处理之前,应用抗心律失常药物常很难奏效。

为减少食管癌术后心律失常的发生,围术期给予充分的术前准备,术中注意手法轻柔,尽量减少对心脏的直接刺激是必要的。而术后应及时行生化检查,积极纠正低蛋白血症,维持水、电解质及酸碱平衡。术后有效止痛、镇静,避免不必要的交感兴奋、心动过速和血压升高,注意调节输液的量和速度,防止加重患者的心脏负荷,并注重术后钾、镁的补充。另外,食管癌患者术后常合并心肌缺血、心肌损伤,特别是高龄或合并冠心病的患者,治疗过程中注意使用扩张冠状动脉、营养心肌及减轻心脏负荷的药物。术后1～3 d可应用小剂量β受体阻滞剂,防止过度的交感神经张力的作用,减少儿茶酚胺含量升高及其对心肌的影响,对治疗心律失常可收到较好的效果。

不同的心律失常要区分对待。单纯窦性心动过速应着重处理原发因素,例如疼痛、痰液不易咳出缺氧、低血容量、电解质紊乱等。对于室上性心动过速可给予洋地黄、普罗帕酮、普萘洛尔等。对于室性心律失常,静脉注射乙胺碘氟酮或利多卡因,必要时可重复使用并静脉维持。房扑或房颤室率快时立即静脉注射洋地黄制剂,改善症状。我们在临床治疗中体会到,乙胺碘氟酮有安全、良好的效果,无论室上性或室性的快速型心律失常均有效,但该药时效短,用药时需注意QT间期的变化[8]。同时,大部分心律失常患者在找到诱因并及时得到纠正后,心律失常自然消失。此外,使用抗心律失常药物一定要注意个体差异及药物的不良反应,特别在联合用药时,更应注意,以免导致低血压,诱发新的心律失常。

[1]Malhotra SK,Kaur RP,Gupta NM,et al.Incidence and types of arrhythmias after mediastinal manipulation during transhiatal esophagectomy[J].Ann Thorac Surg,2006,82(1):298.

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