静脉溶栓治疗急性心肌梗死再通后心律失常的临床特点

杨天斌

(江苏省阜宁县人民医院心内科,江苏阜宁,224400)

静脉溶栓治疗是使急性心肌梗死早期心肌血流再灌注的重要措施[1],临床上广泛用于急性心肌梗死患者的治疗,但溶栓治疗时易发生再灌注心律失常。作者回顾性分析2009年10月-2011年10月采用静脉溶栓治疗急性心肌梗死的50例患者的临床资料,观察静脉溶栓治疗冠状动脉再通后生发生心律失常的临床特点,探讨其具体的处理方法,以提高临床疗效。

1 资料与方法

2009年10月—2011年10月,共收治急性心肌梗死患者 50例,其中男 30例,女 20例,年龄42～78岁,平均(50.6±8.5)岁;梗死部位:前壁18例,前间壁6例,广泛前壁10例,下壁8例,下壁及后壁6例,右室2例。

本组入选患者均符合以下条件:胸痛持续时间超过30 min,且含服硝酸甘油不缓;心电图检查显示2个或2个以上相邻胸前导联或任意2个导联ST段抬高超过0.1 mV[2];发病至溶栓的时间10 h以内,均排除近期手术,脑血管意外,凝血功能障碍,严重肝肾功能不全及对尿激酶过敏的患者。

参照“AMI溶栓疗法参考方案”进行溶栓治疗,确诊后嚼服300 mg阿司匹林,并采用150万单位尿激酶(广东天普生化制药有限公司)溶于100 mL生理盐水中在30 min内静脉滴入。溶栓后患者每天口服100 mg阿司匹林,溶栓12 h后采用5000 IU低分子肝素钙经腹壁皮下注射,每12 h 1次[3],持续治疗5～7 d。在此治疗基础上,其他治疗如硝酸酯类,转换酶抑制剂等药物治疗均按需使用。观察指标:①症状变化:观察患者胸痛缓解或消失时间。②心电图变化:溶栓前做18导联心电图,并妥善固定导联位置,在溶栓治疗2 h内,严密观察心电图变化,每30 min记录1次,在溶栓治疗2 h后,每1 h记录心电图1次。③心电及血压监测:对患者连续3～7 d心电及血压监测,在溶栓开始后2 h内严密观察患者心律失常发生时间及类型。④心肌酶检测:患者自发病6 h起到发病后20 h,每2 h复查1次心肌酶,3 d后,每天复查1次心肌酶[4]。⑤病情观察:观察患者有无皮肤,黏膜及消化道等部出血,严密观察患者有无脑血出及尿道出血等表现。

血管再通判定标准:①溶栓治疗前抬高的ST段在2 h内回降≥50%;②患者胸痛症状在2 h内消失或明显缓解;③2 h内出现再灌注心律失常;④血清肌酸肌酶(CK)或肌酸肌酶同工酶(CK-MB)峰值分别提前至16 h或14 h。具备上述2项或2项以上者判为再通,但仅具备上述中(2)和(3)项者不能判定为再通。

2 结 果

50例接受溶栓治疗的患者,40例(80.0%)判定为血管再通,42例(84.0%)患者在溶栓治疗开始后2 h内发生心律失常,以加速性室性自主心律为主,持续时间约1～18 min,前壁,前间壁或下壁肌梗死均可见。3例发生窦性停搏或房室传导阻滞均发生在下壁心肌梗死。42例发生再灌注心律失常患者中,38例自行缓解,2例转变成室速,经静脉推注利多卡因后,复律。2例室颤,血管再通组和血管未通组各1例,血管再通组经静脉推注100 mg利多卡因后转复为窦性心律,血管未通组抢救无效死亡。50例患者均无明显出血倾向。见表1。

表1 溶栓治疗患者再灌注心律失常发生比较(%)

3 讨 论

AMI是中老年人群一种临床常见病,发病急,病情危急,若得不到及时有效的救治往往会引起死亡,严重危害了人类的健康和生命安全[5]。急性心肌梗死早期行溶栓治疗可挽救濒死心肌,使心肌梗死面积缩小,保护左心室功能,降低死亡率。本组50例患者经溶栓治疗后血管再通率达80%。再灌注心律失常是AMI静脉溶栓治疗再通后一种常见的并发症,再灌注心律失常的发生与多种因素有关,如再灌注后氧自由基增多,心肌细胞内钙离子超负荷及细胞内钾离子丢失等[6]。

AMI患者进行静脉溶栓治疗后再灌注心律失常发生率较高,本组50例患者,42例发生再灌注心律失常。对于行静脉溶栓治疗的AMI患者应严密进行心电监护。研究表明,再灌注心律失常多发生在溶栓治疗2 h内,因此,在此期间应特别注意加强心电监护。从本研究结果可以看出,再灌注心律失常以加速性室性自主心律为主,无论是前壁梗死或是下壁梗死均可出现,而且这种心律失常仅发生在血管再通组,血管未通组无1例发生此类型心律失常,与文献报道[7]结果相符。这一研究结果也进一步支持加速性室性自主心律可作为判定溶栓治疗时血管再通的无创性指标之一。一过性窦性心动过缓,窦房阻滞及窦房停搏均只发生在下壁心肌梗死,有文献报道,血管再通组窦房阻滞及窦房停搏发生率约为90%,明显高于血管未通组[8],由于本组样本较少,血管再通组发生率约为66.67%,血管未通组发生率为33.33%,与文献报道结果略有差异。

本组研究中的50例患者行静脉溶栓治疗时,均未行常规预防性抗心律失常治疗,大部分为加速性室性心律失常,具有一过性特点,可自行消失。2例转变成室速者经静脉推注利多卡因后复律。仅1例血管未通组发生室颤者,经抢救无效死亡。因此,AMI患者采用静脉溶栓治疗发生再灌注心律失常多具有一过性特点,绝大部分可自行转复为窦性心律,无需特别处理,但需加强心电监护。但是对于持续时间较长的加速性室性自主心律应及时给予处理,防止转变成恶性心律失常。

[1]许勤华.52例AMI患者的溶栓疗效及溶栓后心律失常发生情况分析[J].山东医药,2011,51(23):36.

[2]李军丽.急性心肌梗死溶栓后再灌注性心律失常的临床分析[J].中国实用医药,2012,7(15):178.

[3]李学游.急性心梗溶栓后再灌注性心律失常的临床研究[J].中国医学创新,2011,28(28):50.

[4]周光荣.急性心梗溶栓后再灌注性心律失常的临床研究[J].中国当代医药,2011,18(7):39.

[5]马伟东,侯文振,邓育芬,等.静脉溶栓后再灌注心律失常对心功能的影响[J].广东医学,2011,32(3):323.

[6]于霞.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死[J].中国医药导报,2008,5(17):83.

[7]顾秀芳.静脉溶栓治疗急性心肌梗死并发心源性休克的观察与护理[J].中国医药,2012,07(1):115.

[8]顾红莲,焦鼎荣,丁进,等.急性心肌梗死溶栓后再灌注心律失常及预后分析[J].中国综合临床,2011,27(6):584.