闭合性膝关节脱位合并动脉损伤临床诊治

王建兵,孙振中,陈学明,刘军,宋晓军,顾三军,马运宏,刘勇

(无锡市第 9人民医院,无锡市手外科医院,江苏无锡 214062)

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组14例,男8例,女6例;年龄24～62岁,平均 38.3岁。车祸 7例,坠落伤7例。其中右膝9例,左膝5例,本组病例都是矢状面上的脱位,后脱位 9例,前脱位5例。伴有股骨髁、胫骨平台边缘受撞击而发生的局限性骨折2例。肢体严重缺血(远端动脉搏动消失,皮肤温度明显下降,苍白或呈花斑状)11例,部分缺血(远端动脉搏动减弱,或消失但有一定的毛细血管充盈反应)3例。所有肢体都在伤后 1 h复位。受伤至通血时间：3 h 2例,4～6 h 7例,6～8 h 3例,9～10 h 2例(伤后 7 h由外院转入我院)。

1.2 治疗方法 没有复位的关节,立即给予手法复位,关节复位后,持续硬膜外麻醉,气囊止血带下手术,分别于股骨中下1/3平行于膝关节平面拧入2枚Schanze针,胫骨中上段拧入 2枚 Schanze针,连接外支架,使膝关节保持稳定。以窝为中心作“S”形切口,逐层分离筋膜及肌肉组织、充分暴露动脉,观察肌肉组织、神经、血管的损伤情况。修复关节囊,将损伤段切除取出血栓,在肉眼或者显微镜下修复挫伤及断裂的血管,对血管缺损在2 cm以下者直接吻合,缺损2 cm以上以自体对侧大隐静脉移植修补。本组3例合并股静脉损伤,同时给予修复,12例行深筋膜切开减压。4例血管缺损较长,行静脉移植方法修复。血管修复后,以肌肉及软组织覆盖保护。皮肤拉拢不要做勉强缝合,遗留减张切口。1周左右行减张缝合。对4例胫后神经挫伤者,Ⅰ期行神经外膜松解,术后常规应用神经营养药。2例伴有股骨髁、胫骨平台边缘受撞击而发生的局限性骨折,因骨折块无移位,未给予处理。13例术后2～4个月,膝关节自主弯曲 90°后行后交叉韧带重建术。

2 结 果

本组 14例患者中,11例血管修复后能够触摸到肢体远端的动脉搏动,肢体远端的血氧饱和度正常;3例动脉吻合后,吻合口通畅,吻合口以远有搏动、无痉挛,但不能够触摸到肢体远端的动脉搏动,经过补充血容量、扩血管、活血、改善微循环等治疗,48 h足背动脉搏动恢复,以后小腿胫后肌群出现轻度缺血性肌挛缩;本组患者无感染出现,二期减张伤口均能缝合,无需植皮。13例患者在血管修复术后2～4个月,在关节镜下行韧带修复。膝关节功能基本正常。1例女性患者(34岁),自觉不影响生活和工作(缝纫工),拒绝手术。胫后神经挫伤患者在 6个月后神经功能恢复正常。

3 讨 论

3.3 血管修复的方法 动脉具有良好的弹性,并允许较大范围的牵伸,血管缺损小可游离血管断端,屈曲膝关节在无张力情况下做断端吻合。颉强等[6]对缺损长度在直接行断端吻合和大隐静脉移植做对比后指出,动脉断端缺损长度小于等于 2.44cm行断端直接吻合效果较好,大于 2.44cm者建议行自体静脉移植。本组4例患者膝关节屈曲60°位,仍有3 cm血管缺损,移植对侧大隐静脉。我们在术中仔细修复脱位膝关节后部的软组织,提供一个光滑且血供好的软组织床,术后伸膝过程中,血管受到牵拉时,黏连在周围的软组织与血管一起受到均匀地牵拉,起到分散吻合口部位牵引应力的作用。本组在膝关节屈曲30°～60°体位下行血管吻合,术后逐渐练习伸膝至正常,未见血管吻合口断裂、吻合口出血以及血管痉挛现象。本组 3例合并静脉损伤的患者,同时给予修复,利于更好的回流。

3.5 外支架的运用 膝关节复位后,用组合式关节可调性外支架固定膝关节于屈曲位,再根据损伤血管的张力,调整外支架,使膝关节屈曲于30°～60°左右。于术后2～4周分3次逐渐调整外支架,使膝关节于伸直位后,拆除外支架。该体位有以下优点：a)保持了膝关节的稳定,损伤血管可以在较好张力状态下吻合。b)不影响手术操作,便于血管吻合。c)术后逐渐伸直膝关节时,避免牵拉血管引起痉挛及不稳定的膝关节再次损伤血管。d)手术后下肢可利用外固定架进行悬吊,促进静脉回流,减轻水肿,避免对软组织的压迫,有利于伤口的处理及创面的愈合,可进行早期的功能锻炼。

Fakhri等[8]报道在救治 62例膝关节周围骨折合并动脉钝性损伤的患者中,截肢率达到37.1%。损伤后尽快恢复血供,这是肢体成活和功能恢复最重要的部分[9]。本组中肢体全部成活,有2例伤后通血时间超过 8 h,而且得到了较好的功能。除与我们妥善处理有关外,还与闭合性脱位、损伤相对较轻加之膝关节周围丰富的侧支循环,有一定的关系。

[1] 李瑞祥,余哲,项涛,等.动脉及其分支的观测 [J].四川大学学报(医学版),1988,19(2)：142-145.

[2] Frassica FJ,Sim FH,Staeheli JW,et al.Dislocation of the knee[J].Clin Orthop Relat Res,1991(263)：200-205.

[3] Reckling FW,Peltier LF.Acute knee dislocation and their complication[J].J Trauma,1969,9(3)：181-191.

[4] Richardson JD,VitaleGC,FlintLM.Penetrating arterial trauma.analysis of missed vascular injuries [J].Archsurg,1987,122(6)：678-683.

[5] Hollis JD,Daley BJ. 10-year review of knee dislocations：is arteriography always necessary? [J]. J Trauma,2005,59(3)：672-675.

[6] 颉强,黄耀添,赵黎,等.纵向生物力学特性对动脉损伤修复方法选择的影响 [J].中国修复重建外科杂志, 2000,14(3)：132-134.

[7] 张成亮,谭诗平,陈德权,等.膝关节周围骨折合并血管损伤的早期诊疗[J].实用骨科杂志,2009,16(7)：549-550.

[8] Fakhri BA,Azhough R,Hassanzadeh M A,et al. Management of high risk popliteal vascular blunt trauma：clinical experience with 62 cases[J].Vasc Health Risk Manag,2010,9(6)：613-618.

[9] 李树秋,姚艳丽.小腿闭合性动脉损伤的诊疗体会[J].实用骨科杂志,2010,17(1)：78-79.