应用Bold螺钉治疗掌指骨关节内骨折

王东,李孟军,韩爽,占新华

(上海市嘉定区安亭医院骨科,上海 201805)

指掌骨骨折多为开放性骨折,且多为直接暴力所致,可于手指的任何部位导致各种不同类型的骨折。指骨骨折由于部位不同,受到来自不同方向的肌腱的牵拉作用,产生不同方向的移位。手部骨折是手外科常见的损伤,手部骨折的内固定治疗更是手外科的基本技术之一。临床上还是以克氏针、钢丝内固定两种方法为多,由于二者价格低廉,固定效果良好,在临床上得到了广泛的应用和认可。但二者对骨折端的加压作用有限[1,2],且固定时间较长,固定往往不够牢靠,限制了早期功能锻炼。我院对39例掌指骨关节内骨折行Bold螺钉内固定,获得了满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2007年6月到2010年12月,我院对39例手部骨折患者采用切开复位及Bold空心加压螺钉内固定术,其中男31例,女8例;年龄21～58岁,平均42岁。骨折部位：掌指关节内骨折23例,近侧指间关节内骨折12例,远侧指间关节内骨折 4例。致伤原因：冲压伤13例,碾压伤7例,摔伤5例,重物压伤6例,其他伤8例。开放性骨折12例,闭合性骨折27例。开放性损伤中合并肌腱损伤3例。急诊一期手术18例,择期手术21例,择期手术时间为伤后1～7d。

1.2 手术方法 全部患者均采用臂丛神经阻滞麻醉,在电动止血仪控制下进行手术操作。开放性骨折首先彻底清创,切除坏死污染组织。闭合性骨折者采用关节侧方弧形切口。依次切开皮肤、皮下组织,牵拉开伸肌腱,显露骨折端,必要时打开关节囊,切开骨膜,锐性剥离骨膜,直视下复位使骨折块精确对合关节面,使其达到解剖复位。确定骨折复位满意后,先以导针固定后选取相应长度的螺钉自骨折块中央部位直接拧入,使骨折块紧密对合固定。确认骨折块固定牢靠、复位满意后,拔除导针,活动关节面,用 C型臂X线机透视显示骨折对位对线情况,复位不满意或固定不牢固者,可用克氏针自不同的角度加固固定。对于骨折块较小者,直视下复位后,直接将Bold螺钉旋入固定。术野止血后,合并肌腱损伤者修复肌腱,闭合伤口。术后第2天即可在康复师指导下进行功能锻炼,定期追踪骨折愈合及功能恢复情况。

2 结 果

本组患者术后伤口均一期愈合,经过 6～19个月(平均11.2个月)的随访,无伤口感染及骨髓炎发生。所有患者骨折均愈合,临床愈合时间为 4～8周,骨性愈合时间为 10～18周,内固定拆除时间为12～29周(平均15周)。用T AM/T AF评分标准对手指活动度进行评估,优：32例关节总活动230°～270°;良：5例关节总活动度200°～215°;中：2例关节总活动度 190°,总的优良率 94.8%。

3 讨 论

手部骨折在临床上多见,最常采用克氏针、钢丝内固定的方法,但是对于骨折块,尤其是关节内的骨折块,利用克氏针、钢丝等方法治疗有一定的难度,常会出现骨折复位不满意、骨折延迟愈合、并发创伤性关节炎的可能。随着AO理论的成熟,AO微型内固定治疗手部骨折得到了较多的应用,尤其是关节内的骨折,应用微型螺钉可以做到解剖复位,加速骨折的愈合,取得了满意的效果[3,4]。 Bold螺钉系钛合金自攻空心加压螺纹钉,直径3.0 mm。特点是螺钉远端双重螺纹可以提供更好的把持力和加压功能,同时有螺纹的螺钉尾部能牢固把持近侧骨皮质并完全埋入皮质,既往曾被较多用于腕部舟骨骨折的固定[5],并取得良好的疗效。

我们的经验是骨折块的对合一定要精确,关节面要平整光滑,以免引发创伤性关节炎的出现。骨折块用导针固定后,选好进钉部位,测量好所需螺钉的长度,要一次性将螺钉旋入,可以边旋边看骨折对合是否紧密,在完全拧入前要确定骨折对合是否可靠牢固。对于小的骨折块要力求一次性旋入螺钉,否则会出现骨折块碎裂,增加手术操作的难度。对于骨折块的固定尽量不要从关节面进钉,以防损伤关节面,可以从软骨面的边缘、关节囊附着部位进钉。此外,进钉的角度以与骨折线垂直的角度进入损伤骨折块为佳。

手指关节内骨折的治疗应该做到以下三点：一是力求解剖复位,二是固定可靠、牢固,三是有利于早期的功能锻炼。应用 Bold螺钉治疗手指关节内骨折的方法,使骨折块、骨折端紧密接触,加速了骨折的愈合,可有效地克服早期功能锻炼时骨折端承受的应力,尤其是能够提供早期锻炼的机会,同时早期锻炼反过来可以加速骨折的早期愈合[6]。Bold螺钉直径小,接近克氏针的直径,克服了克氏针不能加压、不能承受较大应力之不足,对于小的骨折块同样适用。同时操作较简便,剥离较局限,手术时间相应减少。其不足是其长度有限,对于复杂的粉碎性骨折、骨干的横断骨折治疗有一定的难度,对于关节内合并骨干的骨折,还要辅助其他的内固定方法。此外,Bold螺钉价格较贵,应用受到一定的限制。

[1] 洪建军,高伟阳,李志杰,等.AO微型钢板内固定治疗掌指骨骨折 [J].中华手外科杂志,2004,20(2)：92-93.

[2] 张长青,金东旭,施慧鹏,等.掌指骨骨折 AO微型钢板内固定 25例报告 [J].中华手外科杂志,2002,2 (2)：71.

[3] 张长青,田光磊,胡琪,等.微型螺钉内固定术在手部骨折治疗中的应用[J].中华骨科杂志,2007,27(11)：828-831.

[4] 杜劳杰,顾玉东,徐建光,等.掌骨头关节内骨折的治疗[J].中华手外科杂志,2004,20(3)：213-215.

[5] 莫建强,杨惠林,朱晓字,等.Bold螺钉治疗新鲜腕舟骨骨折疗效分析 [J].实用骨科杂志,2009,15(10)：747-749.

[6] Frank A,Liporace,Tosca Kinchelow,et al. Minifragment screw fixation of oblique metacapal fractures：A biomechanical analysis of screw types and techniques[J].Hand,2008,3(4)：311-315.