股骨近端髓内钉内固定治疗股骨粗隆下骨折32例

王广伟 霍力为 杨 冰 潘乘龙

(广东省广州市正骨医院急诊科，广东 广州 510045)

股骨近端髓内钉内固定治疗股骨粗隆下骨折32例

王广伟 霍力为 杨 冰1潘乘龙1

(广东省广州市正骨医院急诊科，广东 广州 510045)

股骨骨折，治疗;骨折固定术，髓内

股骨粗隆下骨折有不同的定义，多数学者将这一骨折定义为股骨小粗隆上缘至股骨峡部之间的骨折，有文献报道其发生率约为髋部骨折的10% ～34%［1］。股骨粗隆下骨折是股骨粗隆周围骨折中较难处理的一种特殊类型的骨折，容易导致各种并发症。因此，首选手术治疗，早期手术内固定治疗可减少长期卧床所致的并发症，降低病死率，提高患者的生存质量。2010－01—2011－12，我们采用股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)内固定治疗股骨粗隆下骨折32例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例均为我院骨六科住院患者，男23例，女9例;年龄26～71岁，平均(44.6 ±1.5)岁;左侧13例，右侧19例;受伤至手术时间2 h～7 d;致伤原因:行走跌伤16例，车祸伤9例，高处坠落伤7例;合并原发性高血压10例，糖尿病9例，冠心病2例，慢性阻塞性肺疾病2例，中风后遗症2例;所有患者均为闭合性股骨粗隆下骨折，按Seinsheimer分型法分型［2］:Ⅲ型7例(A型4例，B型3例)，Ⅳ型10例，Ⅴ型15例。

1.2 诊断标准 参照《实用骨科学》［3］中股骨粗隆下骨折的诊断标准。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 所有患者术前常规检查，患肢放置布朗氏架上，结合患者全身情况行皮套牵引或骨牵引，牵引质量根据体质量及骨质疏松程度不等，2～3 d后常规床边X线片，并根据情况进行调整，达到初步复位。

1.3.2 手术方法 麻醉成功后，患者仰卧于骨科牵引床上，双足固定于牵引架上，闭合牵引复位，患肢处于内收内旋位，在C型臂下透视检查骨折复位满意后消毒铺巾。于大腿外侧股骨延长线方向、距大粗隆顶点4 cm处向近端切开皮肤3 cm，锐性分开臀肌。在C型臂透视引导下，于大粗隆顶点插入开路器开路，用手动扩髓器扩大股骨近端髓腔，拔出扩髓器，插入连接瞄准器的PFN，根据瞄准器连接干的直径大小适当延长切口。PFN安放位置满意后，远、近端常规用锁定螺钉和拉力螺钉固定。

1.3.3 术后处理 术后予抗炎、消肿及活血化瘀治疗，常规使用活血药物，同时治疗合并的内科疾病。术后第1 d行股四头肌练习，第3 d开始在床上行髋关节功能锻炼及连续被动活动(CPM)训练。2周拆线后鼓励患者在助行器或双拐的帮助下患肢不负重活动，并根据复查情况过度到部分负重、完全负重。

1.4 观察指标 根据髋关节评分评价关节功能［2］，满分100分，＞90分为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，＜70分为差，进行随访。

2 结果

2.1 手术时间 所有患者手术均顺利完成，手术时间45～115 min，平均85 min。9例患者手术后输注2～6 U浓缩红细胞。

2.2 随访 术后3个月患者均门诊复查X线片，如示有明显骨痂生长，骨折线模糊，则可脱离助行器完全负重行走。32例获得随访，随访9～21个月，平均16.3个月。骨折均获骨性愈合，愈合时间为8～13周，平均10.7周。3例出现头部螺丝钉退出，1例螺丝钉切割股骨头，无1例患者发生钢板断裂、骨折延迟愈合、再骨折、髋内翻畸形及肢体短缩等并发症。术后患者身体状况恢复良好，可早期进行患肢功能锻炼及无负重下地活动，均未出现肺部感染、压疮、深静脉血栓形成等内科并发症。14例患者均在骨折骨性愈合后6～12个月取出内固定。

2.3 髋关节评分 本组32例，优良22例，较好4例，尚可5例，差1例，优良率68.75%。

3 讨论

股骨粗隆下骨折指股骨小转子至股骨峡部之间的骨折，此区域为松质骨移行为股骨干皮质骨，其皮质骨较股骨其他部位要薄［3］。股骨粗隆下区具有特殊的生物力学特性，高能量损伤多为粉碎性骨折，是髋周骨折中处理最困难的一种［4］。骨折区有松质骨及皮质骨2种骨质的内固定要求，松质骨多有严重粉碎，存在不同程度骨缺损，内固定物要满足不同应力和不同骨质的要求，选择上从髋关节生物力学和局部解剖学考虑，对手术成功极其重要。

股骨粗隆周围骨折的内固定材料较多，包括动力髁螺钉(DCS)、动力髋螺钉(DHS)、带锁髓内钉、Ender钉、解剖钢板、Gamma钉及PFN等。近年来，临床多采用DHS为代表的髓外固定系统和以PFN为代表的髓内固定系统。用PFN固定治疗股骨粗隆下骨折与髓外的动力加压钉板系统相比，具有以下优点:①髓内钉直径及外翻角减小，不必扩髓，操作更简单;②PFN内固定系统，保留了骨折块的血运，接近生物学固定(BO)观点，有助于骨折愈合;③它将股骨头颈部、骨折部与股骨干牢固连为一体，其主钉位于扩髓后的髓腔内，使股骨内外侧均承受较大应力［5］;④通过髓腔固定，缩短了力臂，能有效地对抗剪切应力，增加了内固定的整体稳定性，确保术后早期下地活动［6－7］;⑤髓内固定系统比钉板系统更加稳定，大大缩短了手术及住院时间;⑥失血量少，对不稳定的股骨粗隆下骨折，内侧骨皮质无法恢复时，髓内固定系统更具优势。因此，PFN更适用于股骨粗隆下骨折的治疗。

本组病例经术前牵引及透视下复位，骨折部位不切开不干扰骨折部位血运，减少手术出血量，有利于患者恢复及骨折愈合。术中采用C型臂正侧位下观察骨折端的对位情况，小粗隆部已完全粉碎性骨折的患者不能一味要求解剖对位，但内翻纠正是必须要达到的。另外在本组病例中，我们均要求螺丝钉行经头颈部下1/3部，即顺着压力骨小梁的位置穿透。我们发现，这个位置往往是主钉最能把持力量的地方。PFN内固定既保持了国际内固定研究学会坚强固定的理念，又体现了BO和微创外科的精髓［8－9］。本组获得随访的32例患者髋关节评分优良率为81.3%，亦说明PFN是一种创伤较小、疗效较好的内固定系统，值得临床推广应用。

［1］马辉.两种内固定方法治疗股骨粗隆下骨折的疗效分析［J］.中国误诊学杂志，2012，12(16):4178 －4180.

［2］Seinsheimer F.Subtrochanteric fractures of the femur［J］.J Bone Joint Surg Am，1978，60(3):300 －306.

［3］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.3版，北京:人民卫生出版社，2005:719－722.

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［5］荣国威，王承武.骨折［M］.北京:人民卫生出版社，2004:973－977.

［6］邱海滨，刘明礼.加长PFN结合钛捆绑带治疗股骨粗隆下骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(2):153 －154.

［7］Windolf J，Hollander DA，Hakimi M，et a1.Pitfalls and complications in the use of the proximal femoral nail［J］.Langenbecks Arch Surg，2005，390(1):59 －65.

［8］Fogagnolo F，Kfuri M Jr，Paccola CA.Intramedullary fixation of pertrochanteric hip fractures with the short AO－ASIF proximal femoral nail［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2004，124(1):31－37.

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R683.420.5;R683.421;R687.33

A

1002－2619(2012)11－1752－02

1 广东省广州市正骨医院骨六科，广东 广州 510045

王广伟(1981—)，男，医师，硕士。从事中医骨伤科临床工作。研究方向:创伤骨科及骨质疏松症的研究。

2012－05－22)