中药灌肠治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎临床研究进展

2012-04-10闵丽

河北中医 2012年11期

关键词：溃疡性结肠炎灌肠

闵丽

(上海市嘉定区中医医院肛肠科，上海 201800)

中药灌肠治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎临床研究进展

闵丽

(上海市嘉定区中医医院肛肠科，上海 201800)

灌肠;结肠炎，溃疡性;治疗;慢性病;中医药疗法;综述文献

慢性非特异性溃疡性结肠炎(chronic nonspecific ulcerative colitis，CUC)是一种病因尚不明确的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要局限于大肠黏膜与黏膜下层，表现为炎症和溃疡，多先累及直肠和远端结肠，而后向近端扩展，以至遍及全结肠。临床表现为腹泻、黏液脓血便及腹痛。CUC的病因及发病机制不明，目前认为可能与免疫因素、细胞凋亡及肠黏膜损伤、短链脂肪酸(SCFA)代谢障碍、感染因素、遗传因素、精神因素等有关。CUC病情缠绵难愈，容易复发，并有癌变倾向，因此治疗相当棘手。现代药物治疗存在不良反应大、疗程长、复发率高等缺点。近年来，中医药治疗CUC有一定优势，其中中药灌肠作用直接，疗效显著，综述如下。

1 中医学对CUC的认识

CUC属中医学泄泻、肠澼、脏毒、休息痢等范畴。《素问·太阴阳明论》指出“食饮不节起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”。《诸病源候论》指出“休息痢者，胃脘有停饮……邪气或动或静，故其痢乍发乍止，谓之休息痢也”。《伤寒杂病论》将泻、痢统称为“下利”。《备急千金要方》称之为“滞下”。CUC虽无统一的中医病名，但认为本病病位在肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。其基本病机变化为脾胃受损、湿困脾土;湿滞疫毒、搏结气血，肠道功能失司［1］。同时又与血瘀、浊毒等因素有关。

《景岳全书》指出“泄泻之本无不由于脾胃”。脾主运化，胃主受纳，若脾胃虚弱，中阳不健，运化无权，不能受纳水谷和运化精微，清气下陷，水谷糟粕混杂而下，遂成泄泻。同时又指出“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主”，若肾阳损伤，命门火衰，不能助脾温化水谷，水谷不化，而为泄泻。易进等［2］认为，本病病程日久，以脾肾两虚为多见。脾肾俱虚，气血耗损，湿热邪毒留恋，属虚实夹杂、正虚邪实。治疗应以温肾健脾为主，辅以清化排毒、虚实兼顾、温清并举。《医宗金鉴》指出“泻皆成于湿，湿皆本于脾虚”。李任先教授认为，CUC脾虚为本，湿热为因，情志因素是主要诱因［3］。史春林等［4］认为，本病的病机为浊毒壅滞，血络损伤，血败肉腐，壅滞成脓;日久浊毒内聚不散，肠道传导失司。并认为浊毒为活动期CUC的发病关键，缓解期CUC则是浊毒与正气相持阶段。《医林改错》指出“腹肚作泻，久不愈者，必瘀血为本”。瘀血不去，新血不生，气血难续，正气愈虚，肠道更失所养，则病情反复，经久难愈。研究表明，CUC患者凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间均低于正常［5］，提示 CUC存在瘀血状态。郭雁冰［6］认为，血瘀既是病理产物，也是病理因素，血瘀的产生加重了CUC的病情和复杂性。治疗原则:初期宜清热通瘀，缓解期宜扶正通瘀。《医略》指出“以痢之赤白为脓血，即是痈疡之类”。焦君良等［7］认为，CUC乃因毒邪壅滞气血所致。毒邪内蕴，气血凝滞，营气不从，经络阻塞为其主要病机，应从痈论治。

2 CUC的中药灌肠治疗方法

中药灌肠是治疗CUC的常用方法，具有作用直接、起效快、局部药物浓度较高的优点，并可消除药物在肝脏的首过效应，减少药物在肝脏的破坏及药物在胃肠道的吸收和分解，使直肠直接吸收药物，并达到消炎、止血、促进溃疡愈合的作用［8］，因而疗效显著并可减少毒副作用。目前临床用于灌肠的中药主要以清热化湿解毒为主，还包括活血化瘀药、祛腐托疮生肌药、涩肠止血药等。治疗方法上包括单纯中药灌肠、中药内服联合中药灌肠、中西药结合灌肠及中药灌肠联合其他中医治疗方法等，根据患者病情采取相应的治疗措施。

2.1 单纯中药灌肠

2.1.1 经方及中成药目前用于灌肠的经方及中成药有芍药汤、白头翁汤、葛根芩连汤、云南白药等，相关临床研究表明此类制剂以灌肠形式用于治疗CUC疗效肯定。梁志明等［9］以芍药汤水煎取汁100～120 mL为灌肠液灌肠作为治疗组治疗CUC 34例，对照组应用柳氮磺胺吡啶片加0.9%氯化钠注射液灌肠治疗34例，2组均治疗2周。结果:治疗组总有效率94.1%，对照组总有效率82.4%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。刘建博［10］应用加味白头翁汤(药物组成:白头翁、秦皮、黄柏、黄连、败酱草、蒲公英、地榆、白及)水煎至100 mL作为灌肠液对32例CUC患者进行灌肠，对照组应用地塞米松注射液、1%盐酸普鲁卡因注射液加0.9%氯化钠注射液灌肠治疗33例。结果:治疗组总有效率90.6%，对照组总有效率75.6%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组疗效优于对照组。刘宝驹等［11］应用葛根芩连汤保留灌肠CUC 65例，其中轻度CUC 47例，中度CUC 18例，用药期间停用其他治疗CUC和影响免疫指标的药物。结果:轻度 CUC治愈35例，有效7例，无效5例;中度CUC治愈7例，有效5例，无效6例。邓伟明［12］以云南白药制成悬浊液进行灌肠，治疗CUC患者30例，对照组应用0.9%氯化钠注射液加庆大霉素注射液灌肠治疗30例。结果:治疗组总有效率80.0%，对照组总有效率56.6%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.1.2 自拟方王洪儒等［13］应用丹参灌肠液治疗CUC 78例，灌肠药物由丹参、黄芪、大黄组成，水煎至100 mL，加锡类散。对照组应用0.9%氯化钠注射液加柳氮磺胺吡啶片、地塞米松注射液保留灌肠治疗78例。2组均治疗30 d。结果:治疗组78例，完全缓解55例，有效20例，无效3例，总有效率96.2%;对照组78例，完全缓解30例，有效 25例，无效 23例，总有效率70.5%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组疗效优于对照组。陆江等［14］应用辨证用药灌肠治疗CUC 40例，治疗组中湿热下注型予白头翁汤加减;脾胃虚弱型予补中益气汤加减;脾肾阳虚型予附子理中汤加减;肝郁脾虚型予柴胡疏肝散合六君子汤加减。对照组35例应用柳氮磺胺吡啶或配合喹诺酮类抗生素口服，同时应用0.9%氯化钠注射液加庆大霉素注射液及地塞米松注射液保留灌肠。结果:治疗组总有效率95.0%，对照组总有效率68.6%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。章红［15］应用健脾止泻方(药物组成:黄连、黄柏、大黄、白及、五倍子、白芍药、甘草)保留灌肠治疗CUC 38例，对照组应用柳氮磺胺吡啶片口服治疗36例，结果:治疗组近期总有效率97.4%，对照组近期总有效率77.8%;治疗组电子肠镜检查总有效率97.4%，对照组电子肠镜检查总有效率72.2%;治疗组2年后总有效率86.8%，对照组2年后总有效率55.6%。2组在上述3个方面总有效率比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。卞红磊等［16］应用溃结露灌肠方(药物组成:白头翁、苦参、丹参、赤芍药、黄芪、白芍药)保留灌肠治疗CUC 38例，同时与正常对照组30例比较血清超氧化物歧化酶(SOD)及丙二醛(MDA)含量，结果:治疗组总有效率86.1%;治疗前活动性CUC患者的血清MDA水平明显高于正常对照组(P＜0.05)，SOD水平明显低于对照组(P＜0.05)，说明活动性CUC患者体内确实存在氧化作用的增强，使氧自由基(OFR)蓄积，参与了 CUC的发病;而治疗后MDA下降，SOD升高，与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 中药内服联合中药灌肠胡婠婧［17］应用清溃愈疡汤(药物组成:黄连、木香、蒲公英、败酱草、香椿皮、炒白芍药、焦白术、防风、陈皮、白及、三七粉、生甘草)内服加中药灌肠(药物组成:炒槐花、地榆炭、苦参、黄连、败酱草、儿茶、枯矾、白及、三七粉)治疗CUC 32例，对照组应用柳氮磺胺吡啶片口服治疗32例。结果:治疗组总有效率 93.75%，对照组总有效率 68.18%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。刘选民等［18］应用中医辨证施治加中药煎剂保留灌肠治疗CUC 78例。脾胃气虚型予参苓白术散加减;脾肾阳虚型予理中丸合四神丸加减;肝郁脾虚型予痛泻要方合四逆散加减;大肠湿热型予芍药汤加减。灌肠方药物组成:败酱草、黄连、黄芩、白及粉，水煎至200 mL，每日保留灌肠2次，20 d为1个疗程，治疗2个疗程。结果:脾胃气虚型28例，显效24例，好转4例;脾肾阳虚型8例，显效6例，好转2例;肝郁脾虚型22例，显效17例，好转2例，无效3例;大肠湿热型20例，显效14例，好转6例;总有效率96.15%。陈卫红［19］应用健脾解毒活血法治疗CUC 50例，治疗组口服基本方药物组成:生黄芪、炒白术、当归、炒五灵脂、生蒲黄、赤芍药、白芍药、焦槟榔、煨木香、黄连、黄柏、连翘，随症加减。配合中药煎剂灌肠，基本方药物组成:地榆炭、牡丹皮、五倍子、败酱草、鱼腥草、赤芍药、血竭、白及，随症加减。对照组应用柳氮磺胺吡啶片口服，同时用醋酸泼尼松龙注射液、庆大霉素注射液加0.9%氯化钠注射液保留灌肠治疗36例。结果:治疗组50例，完全缓解21例，有效27例，无效2例，总有效率96.00%;对照组36例，完全缓解6例，有效20例，无效10例，总有效率72.22%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。马普伟等［20］应用清热化湿法治疗CUC 44例，并观察清热化湿法对患者血清肿瘤坏死因子α(TNF－α)和白细胞介素－6(IL－6)的影响。治疗组内服基本方药物组成:白头翁、黄芩、败酱草、仙鹤草、白芍药、木香、三七末、黄连、甘草，随症加减。同时予中药(药物组成:白花蛇舌草、花椒、黄柏、秦皮、凤尾草、白及、蒲黄)保留灌肠。对照组42例应用柳氮磺胺吡啶片口服，同时予柳氮磺胺吡啶片加0.9%氯化钠注射液灌肠。结果:治疗组44例，完全缓解18例，有效21例，无效5例，总有效率88.6%;对照组42例，完全缓解10例，有效22例，无效10例，总有效率76.2%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。治疗组治疗后血清TNF－α、IL－6水平较本组治疗前、对照组治疗后均降低(P＜0.05)。不良反应:对照组42例中有5例发生不良反应，治疗组无不良反应。研究结果证实了TNF－α、IL－6可反映CUC病情变化，并可作为观察疗效和判断预后的指标之一;中医清热化湿法可明显降低患者血清TNF－α、IL－6水平。

2.3 中西药结合灌肠李劲亮等［21］应用锡类散联合西药保留灌肠治疗CUC 32例，对照组应用美沙拉嗪片、地塞米松注射液加0.9%氯化钠注射液作为灌肠液治疗35例，治疗组在对照组灌肠液中加入锡类散进行灌肠。结果:治疗组总有效率90.63%，对照组总有效率71.43%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。戴高中等［22］应用溃结安(药物组成:苦参、地榆、大血藤、槐花、制乳香、煅石膏、人中白、白及、儿茶、五倍子、枯矾、生黄芪、三七粉)联合柳氮磺胺吡啶片灌肠治疗CUC 42例，对照组应用0.9%氯化钠注射液加柳氮磺胺吡啶片保留灌肠治疗34例。结果:治疗组中医证候疗效痊愈率28.6%，总有效率 90.5%;对照组中医证候疗效痊愈率11.8%，总有效率67.6%;治疗组肠镜黏膜疗效痊愈率25.7%，总有效率77.1%;对照组肠镜黏膜疗效痊愈率12.3%，总有效率64.3%;2组中医证候疗效痊愈率、总有效率，肠镜黏膜疗效痊愈率、总有效率比较差异均有统计学意义(P＜0.05，P ＜0.01)，治疗组中医证候疗效及肠镜黏膜疗效均优于对照组。刘忠义［23］在自制中药方(药物组成:白及、石榴皮、秦皮)中加入甲硝唑片、云南白药制成灌肠液对84例CUC患者进行保留灌肠治疗，对照组应用0.9%氯化钠注射液加庆大霉素注射液、地塞米松注射液进行保留灌肠治疗66例。结果:治疗组总有效率92.86%，对照组总有效率71.21%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组疗效优于对照组。

2.4 中药灌肠联合其他中医治疗方法吴文君等［24］应用隔药饼灸加灌肠治疗CUC 35例，穴位处方:A组为中脘、天枢、足三里(双侧)、气海、公孙;B组为脾俞、章门、肾俞、大肠俞，药物灌肠剂(药物组成:白头翁、地榆、苦参、白及)保留灌肠，每日1次，治疗后总有效率94.3%;西医对照组应用柳氮磺胺吡啶片口服联合甲硝唑氯化钠注射液静脉滴注治疗35例，治疗后总有效率80.0%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。赵霞［25］应用针灸加中药灌肠治疗CUC 38例，取穴以天枢、合谷、上巨虚、下巨虚为主，中药灌肠处方:湿热内蕴型以白头翁汤为主方;气滞血瘀型以膈下逐瘀汤为主方;脾肾两虚型以四神丸为主方;阴血亏虚型以生脉散为主方。对照组38例应用柳氮磺胺吡啶片、甲硝唑片口服，同时用地塞米松注射液、蒙脱石散剂、云南白药加0.9%氯化钠注射液保留灌肠。结果:治疗组总有效率94.7%，对照组总有效率76.3%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。时会军等［26］应用穴位埋线配合中药灌肠治疗CUC 66例，埋线法取穴:大肠俞(双侧)、天枢(双侧)、足三里(双侧)、关元，中药灌肠方药物组成:蒲公英、败酱草、地榆炭、大血藤、当归、苦参、白头翁、大黄、煅牡蛎、锡类散，治疗2个月。结果:本组66例，临床治愈48例，显效17例，无效1例，总有效率98.5%。

3 结语

中药灌肠治疗CUC疗效显著，安全性高，操作简便，临床应用广，辨证与辨病相结合，重视局部症状的治疗，体现“急则治其标，缓则治其本”的原则，是治疗CUC的一种重要手段。然而目前中医药对CUC的研究及治疗仍存在一些问题:①CUC发病率虽低，但呈逐年上升趋势，但我国目前尚缺乏CUC流行病学的资料;②缺乏统一的中医辨证分型标准，给临床辨证论治带来不便，有待标准化、规范化;③大量临床研究资料显示中药灌肠疗效肯定，但在病例的选取上较笼统，未能针对不同的辨证分型采取相应的制剂;④大量临床研究仅对中药灌肠治疗CUC的近期治愈率进行总结，缺乏对远期复发率的研究;⑤对CUC治疗的中药药理研究仍属探索阶段，有待更深入的研究。因此，若能在中医基础理论的指导下，规范辨证分型，同时结合现代医学研究理论，阐明中药药理，筛选有效药物，强调辨证论治、个性化治疗，中药保留灌肠在治疗CUC上将取得更满意的疗效。

(指导老师:应光耀)

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