重型颅脑损伤患者气管切开术后护理体会

吕利英

(河北省玉田县医院神经外科，河北 玉田 064100)

重型颅脑损伤患者气管切开术后护理体会

吕利英

(河北省玉田县医院神经外科，河北 玉田 064100)

脑损伤;外科学;气管切开术;护理

重型颅脑损伤是指格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)为5 ～8 分的严重颅脑外伤［1］，损伤病因复杂，病情危重，病死率高达30% ～50%，多伴有不同程度的昏迷，伤后因颅内高压引起呕吐、误吸导致呼吸道不畅，加之患者昏迷时间较长，为了改善患者通气，挽救患者生命，减轻肺部感染的发生，常需立即或短时间内行气管切开术。其术后护理质量高低是关键。2010－01—2011－08，笔者对97例气管切开术后重型颅脑损伤患者进行护理，体会如下。

1 临床资料

本组97例均为我院神经外科住院患者，男62例，女37例;年龄最大85岁，最小18岁，平均40.5岁;病程最长3个月，最短2个月，平均2.3个月。

2 护理体会

2.1 环境护理 术后尽量安置于安静、清洁、空气新鲜的监护病室内，保持室温20～22℃，相对湿度 60% ～70%［2］，病室内定时开窗通风，不少于每日3次。通风时患者要注意保暖，防止受凉［3］。84消毒液擦拭桌面、湿扫地面，每日2次。静电吸附、循环风紫外线空气消毒，每日2次，每次1 h，以降低空气中的细菌指数。严格控制探视次数，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对患者实行保护性隔离。

2.2 体位护理 重型颅脑损伤患者气管切开术后一般取平卧位，病情许可或有刺激性咳嗽时可取低半卧位(床头抬高30°～40°)，不仅有利于颅内静脉回流，减轻颅内压，而且使膈肌下降，有利于呼吸，减少套管对气管的刺激。也可取侧位，有很好的体位引流作用，每2～3 h翻身1次，对于昏迷患者，翻身应使头颈部与躯干在同一水平上，且头颈和上身要同时翻动，否则因体位不当会损伤气管周围组织而引起出血、穿孔等并发症。

2.3 气道湿化护理 气管切开后空气直接经气管套管进入呼吸道，失去了上呼吸道对吸入空气的加湿、加温及清洁、过滤作用，吸入的干燥空气易损伤气管黏膜，气管内的分泌物容易结痂堵塞呼吸道。湿化的目的是稀释分泌物以利于吸引或咳出，维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能。气道湿化方法有以下几种:人工湿化过滤器、湿纱布覆盖法、超声波雾化加湿法、套管内滴药法、气道灌洗法和持续给药法等。笔者多采用一次性气管套管外接人工湿化过滤器，不仅减轻了护士的工作负担，而且该过滤器有较好的过滤作用，能有效减少因呼吸丢失的水量。该装置简单，具有易清洗消毒、消毒后可反复使用、成本较低等特点。

2.4 保持呼吸道通畅

2.4.1 叩背 每4 h或根据病情给予叩背护理，可以通过对胸背部的有节律震动，间接地使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落，改变附着位置，有利于吸引或排出。叩背操作时，将五指并拢，手呈覆碗状，指前部和大小鱼际与患者皮肤接触，腕关节均匀有力，自上而下，由外向内，叩背时用力不宜过猛，注意观察患者的面色、呼吸、脉搏等情况。也可用排痰机。根据临床经验，为了减轻吸痰对患者的不良刺激，笔者目前多采用以翻身行体位引流和振动拍背为主，吸痰为辅的治疗措施。

2.4.2 吸痰 吸痰是保持呼吸道通畅的重要护理措施。传统观念认为应定时吸痰，临床观察发现频繁吸痰不仅使呼吸道分泌物增多，而且导致不必要的气管黏膜损伤，从而加重了低氧血症和呼吸道感染的发生。笔者认为，按需吸痰是控制肺部感染的重要措施，将吸痰不作为常规操作，仅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音减弱、呼吸困难、有痰鸣音或呼吸哮鸣音、氧分压或血氧饱和度突然降低、使用的呼吸机出现高压报警时才吸痰，这样可以减少肺部感染的机会。吸痰时严格执行无菌操作，动作要轻柔，选择管径适中、柔软度好的吸痰管。正确的吸痰方法是:在每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸引管反折(不产生负压)下插至气管内10～15 cm处(对于清醒或昏迷程度较浅的患者以能刺激咳嗽为宜)，边吸边旋转退出，每次吸痰时间不超过15 s，2次吸痰间隔时间超过3～5 min，在吸痰管旋转上提的过程中，如遇到阻力不可强行提出，应立即用左手将吸痰管反折，阻断负压0.5～2.5 s，阻力解除后，继续旋转上提吸痰，若效果不理想，可将吸痰管与吸引管分离1.5～2.5 s，然后将吸痰管稍上提接吸引管继续吸痰。忌“拉锯式”反复抽插吸痰管，动作过于粗暴刺激，会使患者由于迷走神经兴奋引起心跳骤停。为了防止气管内吸痰引起缺氧，在吸痰前后应给予高流量吸氧，可预防因吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。

2.5 气管套管的管理

2.5.1 套管的护理 套管系带打手术结，松紧度适宜，以放入一指为宜。术后应经常调节固定带的松紧。太松套管易脱出，太紧影响血循环。长期的气管切开患者，可在颈部固定带内垫一层薄纱布，以保护颈部皮肤。为避免口腔内分泌物、胃内容物误吸入气管，防止气体内呼吸道返流(呼吸机应用时)，气囊充气压力应控制在2.4 kPa以下为宜(简易的方法为用指腹按压鼻尖的感觉)，每2～3 h放气1次，每次5～15 min，避免长时间压迫内壁，引起黏膜缺血、坏死。目前笔者采用一次性低压气囊气管切开套管，放气时间可延长至4～6 h。对使用气囊的患者，每次气囊放气前，必须充分吸引气管及口腔咽喉内的分泌物，以免含菌的渗出液漏入下呼吸道诱发肺炎。

2.5.2 套管的清洁与消毒 经常擦拭套管外口分泌物，保持套管的清洁，避免咳出的痰液附着于管口形成干痂，堵塞呼吸道，如为金属套管，分泌物多时，每2～4 h清洁内套管1次，分泌物减少时可适当延长清洁内套管时间，一般每日2次，取套管时，动作应轻、稳，缓慢取出，以防将外管同时带出。内套管的消毒是预防局部感染及肺部并发症的关键，目前应用于临床的高压灭菌法效果最可靠;煮沸消毒法是临床上较为便捷的消毒方法，但煮沸用的器皿应一人一用一消毒，煮沸或高压灭菌前要彻底清洁，除去分泌物后用水冲洗洁净，再煮沸;高压灭菌还须再用纯净水冲洗，干燥后灭菌。

2.5.3 拔管的护理 拔管应在患者神志清楚，病情稳定，吞咽反射、呼吸肌功能恢复，咳嗽有力能自行排痰后进行。拔管前应先行堵管，第1 d堵1/3，如无不适，第2 d堵1/2，第3 d全堵。如堵管24～48 h无呼吸困难，无发热，听诊双肺呼吸音清，咳嗽反射好，即可拔管。拔管后瘘口外用75%酒精消毒后用蝶形胶布拉拢2～4 d，即可痊愈。愈合不良者可缝合。早期拔管可减少感染、溃疡等并发症的发生。

3 小结

本组97例，术后经积极治疗及护理63例痊愈出院，3例带管出院，30例因病情危重死亡，1例因年岁较大，全身多脏器衰竭，家属放弃治疗，自动出院。重型颅脑损伤患者病情重，变化快，病死率和致残率高，早期行气管切开是改善患者通气、挽救患者生命的重要措施。气管切开后，气管与外界相通，空气不经鼻咽部而直接进入肺部，故保持空气清洁，加强气道湿化，定时翻身拍背，掌握吸痰时机、方法，做好气切套管的护理至关重要，从而避免气管切开患者并发症，以促进患者早日康复。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:76.

［2］杨丽芹，魏丽萍，刘晓霞，等.气管切开术的术后护理体会［J］.局解手术学杂志，2007，16(4):286 －287.

［3］程小芸，王刚，施海红，等.253例气管切开患者气道管理的护理探讨［J］.中国实用医药，2010，5(7):219 －220.

R651.150.4;R651.150.5;R653

A

1002－2619(2012)11－1720－02

吕利英(1977—)，女，主管护师。从事神经外科护理工作。

2012－05－07)