针灸结合康复治疗脑卒中偏瘫研究进展

张 音 李 威

（苏州市中医医院·215009）

脑卒中偏瘫属祖国医学“中风”、“中经络”之范畴。祖国医学认为“中经络”之发生，主要因素在于患者平素气血亏虚，与心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒，或饮酒饱食，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养，虚风内动，挟痰阻络，表现为口喎和半身不遂。现代医学中脑卒中又称脑血管意外（cerebrovascular accident，CVA），是脑动脉系统病变引起血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能障碍。近年来，由于临床对脑血管疾病诊断、抢救和治疗技术的提高，使急性期病死率大幅度下降，而致残率却明显增加，约为86.5%[1]。当代的临床疗效观察发现针灸为治疗该病的有效技术手段，康复医学对该病的评定和治疗也具有一定优势，两者的结合具有互补性，可进一步提高疗效。现就有关研究综述如下。

1 传统针灸与现代康复训练结合现状

1.1 治疗方法

历代医家对针灸治疗偏瘫各有论述，经过几千年的实践积累，针灸对中风后遗症的治疗作用已被普遍认同。体针一般选用手足阳明经穴为主，认为“治痿独取阳明”，并辅以太阳、少阳经穴，同时结合康复训练[2]。范江[3]通过临床观察认为, 针刺配合康复训练在下肢运动功能、平衡功能及ADL(日常生活活动 )能力恢复上均优于治疗组。钟长明等[4]利用针刺与肌张力平衡促通法,在软瘫期针刺瘫侧上肢阴经穴、下肢阳经穴，肌张力恢复后转刺瘫侧上肢阳经穴及下肢阴经穴，从而在早期促使主动肌群的α运动神经元和ɣ运动神经元兴奋性增强,肌张力增高,后期兴奋拮抗肌,抑制主动肌过高的肌张力,使肌张力平衡恢复，避免肌痉挛产生而建立正常运动模式。郭元琦[5]采用分期整体针灸疗法进行脑卒中偏瘫康复，软瘫期重用背俞穴，康复训练以采用床上抗痉体位；痉挛期阴阳经相配，重用拮抗肌上的腧穴，康复采用抗痉挛手法和诱发分离运动的训练，较好地减少和防止废用、误用和过用综合征的产生。

中医认为中风偏瘫的主要病因为清窍瘀阻，故常使用头皮针，醒脑开窍、活血通络。周建伟等[6]取顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线，以补虚泻实的原则施以徐疾补泻或快速持续捻转结合运动疗法治疗85例,总有效率为82.35%,明显好于中西药对照组。赵大贵等[7]发现采用头针(针刺运动区、平衡区和足感区)配合促通技术进行康复治疗,比单纯进行促通技术治疗,在肢体运动功能、日常生活能力(ADL)方面有明显改善，提示此法可促进神经肌肉的反应性，改善肌力，增强运动功能过程中肢体的协同性，尤其可促进侧支循环式的突触联系的建立，促使对侧大脑半球的运动功能的代偿重组和支配，均能起到良性的治疗和促进作用。唐强等[8]用头穴分区丛刺长留针法配合促通技术治疗本病,取顶区、顶前区,并采用以Bobath方法为主的综合康复疗法,取得满意疗效。

在头体针并用中,体针仍多采用阳明经为主,少阳、太阳为辅的腧穴,头针多数以头穴配以运动区、感觉区、足运感区等。研究认为，头针和体针同时应用，有相互叠加的功效，两者取长补短，从病灶区及肢体区的刺激信息，共同作用于病变部位的脑血管，促进了其血流量的增加，改善了脑组织的供血和新陈代谢， 从而促进瘫痪肢体的功能恢复[9]。王倩等[10]采用头体针并用配合康复(治疗组)与针刺配合无指导按摩(对照组)两种治疗方法对卒中后遗症进行临床观察,结果治疗组疗效明显优于对照组(P＜0.05)。张丽蕊等[11]在临床观察中体会到,头体针配合康复锻炼不仅可以解除或缓解患者肌肉疼痛,防止关节僵硬和肌肉萎缩,而且可以激活感觉功能,调整神经反射环路中各神经元的兴奋性,改善颅内血液循环及周围循环,恢复大脑皮层的功能。郑京润等[12]在头体针并用基础上配以电刺激,认为这样不仅使肌肉的收缩能力增强,而且缩短了增强肌力所需的时间,从而对抗患者因卧床而产生的肌肉废用性萎缩。

此外，在一些特殊针灸康复疗法中，郑华等[13]采用石氏醒脑开窍法,取内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中、风池、完骨、天柱,施用电刺激配合推拿及功能锻炼,疗效满意。陶加平等[14]对26例病人于脑卒中早期,生命指征稳定的情况下施以头部矩阵针灸为主的康复治疗,选穴四神聪、风池、颊车，不仅能改善患者的功能，防止和和减轻误用、废用综合征、肩手综合征等，而且针灸的针刺感传作用还可“促通”中枢神经，从而改善脑循环、保护脑细胞。戚少华[15]采用传统穴位结合神经干刺激,认为此法在改善偏瘫病人的功能障碍及提高部分日常活动能力方面具有临床优势。张利泰等[16]据Brunnstrom偏瘫恢复的6个阶段进行分期巨刺、拮抗肌取穴以及易化技术,治疗114例患者,疗效显著。

1.2 治疗时机

针灸和康复均主张早期治疗。大量的临床研究表明，当中风病人的生命体征稳定后尽早采用针灸或现代康复治疗[17]，可以有效的改善运动功能及神经功能缺损的症状，提高日常生活活动能力。许军峰等[18]采用醒脑开窍法治疗脑中风390例，结果显示，与恢复期和后遗症期相比，急性期的临床治愈率、有效率最高。王晓燕等[19]经过对1620例脑中风病患者的临床观察认为:脑意外的最佳恢复期在3个月以内,病程1年以上则治疗效果和患肢功能恢复速度都会降低。金明月等[20]对309例脑中风病患者的临床观察认为,对本病在发病后不论患者是否度过昏迷期,只要生命体征稳定,就可抓紧时间早期进行针刺及康复运动为一体的治疗,以恢复受损神经元的活性和功能，并调动机体内部的潜能，促进神经功能的重组或肢体运动功能再现，改善瘫痪肢体的功能，以达到最大程度上的功能恢复。

2 传统针灸与现代康复训练结合的机制

2.1 针灸对康复训练的作用

针灸具有类似或优于易化作用的促进作用。针刺刺激主动肌,其本质是一种外周感觉的输入,它可促使运动神经元兴奋,反射性地诱发肌张力产生与增强,同时又可兴奋α运动神经元,促进分离运动的产生[21]。中风偏瘫的软瘫期(脊休克期 ),虽然可采用异化技术的促进方法，如快速擦刷、快速牵伸肌肉、挤压肌腹、短暂冰敷、皮肤刺痛等[22],但这些治疗方法费时费力,其刺激量相对较小,疗效持续的时间相对较短。此时用针灸醒脑开窍法，针刺水沟、内关、合谷、尺泽、三阴交、委中,给予大幅度提插捻转产生强针感，临床显示该方法有较好疗效[23]。冯斌等[24]认为刺激涌泉或涌泉周围的足底，与外周感觉反馈性促进技术中的利用逃避反射的诱发作用相类似,刺激后出现明显的屈曲反应,既可直接兴奋下肢屈肌,又可预防与减轻伸肌的痉挛，此法以运动力学为基础，通过早期神经反射弧的建立以促进瘫痪的肌力迅速恢复。

针刺可提高患者接受康复治疗的意识。郭泽新等[25]在治疗中体会到,选用头针疗法后病人的注意力集中,积极主动配合医师锻炼的意识明显增强,医师可获得理想的训练效果。研究证明,针灸可刺激改善周围循环状态,激活感觉功能[26],改善颅内血液循环[27],而且还可以改善人体大脑皮层电活动[28],从而有效地减少康复训练中的不利因素，有利于患者身心的全面康复。

针刺可缓解痉挛状态。当脊休克恢复后肌张力逐渐增高以至出现痉挛,解除痉挛状态、抑制联合反应和共同运动、促进分离运动、速度运动、精细运动成为治疗中风偏瘫的主要任务[29]。严伟等[30]运用针灸配合康复训练缓解中风偏瘫痉挛,针刺以患肢痉挛肌附近穴位为主,降低了牵张反射，使肌张力降低，结合康复训练中的抗痉挛、神经促通技术，可缓解偏瘫痉挛、提高患肢运动功能及身体综合运动能力。周光辉等[31]在BrunnstromⅢ期后,瘫痪肢体出现痉挛时,选取拮抗肌一侧的穴位, 可加强中枢的双向调控作用，达到抑制兴奋过高的脊神经的目的。

2.2 现代康复对传统针灸的意义

传统针灸疗法虽然促进了偏瘫患者肢体运动能力的恢复,但若缺少针对性的练习和正确指导,就很容易产生代偿运动和不正确的运动模式,而这种代偿运动和异常运动模式很难纠正[32]；所以患者只有通过系统康复训练,分阶段、有目的性、针对性地进行反复动作强化训练,从而导致大脑运动皮质区动作定型的完成[33]。

在康复学理论没有普及之前,人们缺少运动模式的概念 ,随着康复评定标准的不断完善,使越来越多的中医师认识到“独取阳明”实际上仅适用于中风后瘫痪早期(BrunnstromⅠ、Ⅱ期)。在 BrunnstromⅢ～Ⅳ期 ,主动肌肌张力恢复并增强后,表现出上肢的屈肌和下肢伸肌的协同运动,某些关节可以出现独立运动,此时上肢的屈肌过屈是由于伸肌未能过伸,下肢的伸肌过伸是由于屈肌不能过屈所致,故此期的针灸治疗应以抑制痉挛为主,采用阴阳经穴相配,减少对原屈(伸)肌的针刺,而改在相对应的原拮抗肌的针刺治疗,协调及平衡主动肌与拮抗肌之间的张力,促进共同运动向分离运动转化,抑制及控制痉挛模式,建立正常运动模式[34]。

3 展望

针灸医学与康复医学在适应证上有相同的疾病谱，治疗的切入时机也相同，在治疗方法和学科理论上也有极强的互补性。针灸结合康复在治疗中风后偏瘫方面已经显示出良好的疗效,但还需在以下三个方面深入探讨:⑴进一步研究不同的针刺方法、针刺穴位对于拮抗亢进肌群和促进弛缓肌群运动方面的效果,探讨更好的缓解脑卒中后痉挛瘫痪的思路与方法；⑵脑卒中后偏瘫肢体的恢复过程，是肌张力和运动模式不断变化的质变过程，脑卒中病人在肢体功能恢复的过程中，不同时期、不同阶段运动功能障碍不同，因此规范、细致地制定按照Brunnstrom各期分级取穴结合康复的治疗方案,可能使治疗效果得到更优化；⑶充分与现代电生理学等学科相结合,探索针刺治疗对肌电图、神经介质等客观指标的影响,逐步揭示针灸抗痉挛的机理。

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