舒惠荃教授治疗成人紫癜性肾炎的经验总结

张 骁 易 锐 刘盛娟 指导 舒惠荃

（成都中医药大学2010级硕士研究生·610075)

过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）是一种较常见的的全身性毛细血管变态反应性出血性疾病。HSP累及肾脏，引起肾脏病变者称之为过敏性紫癜性肾炎（Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN）。临床表现除血尿、蛋白尿及高血压等肾脏受累的症状外，尚有过敏性皮疹、血管神经性水肿、皮肤出血紫癜、腹痛、消化道出血、关节红肿疼痛等皮肤、消化道和关节受累的症状。传统中医对于成人HSPN没有特定的病名，依据其临床表现，可归属于“血证”、“紫斑”（亦称为“肌衄”）、“斑疹”、“尿血”、“水肿”、“葡萄疫”等范畴。本病春秋季易发，常有明显的过敏史（药物、粉尘、鱼虾等）或感染史（细菌、病毒、寄生虫等）。好发于儿童及青少年，也可见于成年人，而且近几年成人的发病率呈上升趋势。国内外许多研究也发现成年患者临床症状不典型、多样化、易反复，且具有病程长、肾脏病理损伤重、易合并高血压等并发症、愈后较儿童差等特点。舒惠荃教授长期从事肾脏病的临床研究与治疗，经验丰富，对成人紫癜性肾炎的治疗有独到的见解，总结如下。

1 寻病因，审病机

本病病因不外乎外感与内伤。外因为风、湿、热、毒等邪气入侵，扰动血脉，迫血妄行，或食用动风之品，或因误用辛温发散，以致风热互结而发病。《素问》云“风者，百病之长也”、“风胜则动”，且其它外感之邪常依附于风而入侵机体，故风、热、燥、湿常杂合而至，燔灼血液，血溢肌肤则发为紫斑；风热犯肺，肺失宣发则发热；若风湿热毒侵扰胃肠，伤及脉络，血不循常道则出现便血，或阻滞气机，使气血运行不畅，“不通则痛”；若邪热火毒循经，伤及膀胱或肾经，则出现尿血；若邪热不退，伤及肾关，使精微不固而外泄，则出现蛋白尿；若湿热邪毒流注关节，则出现关节红肿疼痛。内因主要为素体有热，或脾肾亏虚，或肝肾阴虚，或久病气阴两虚等。肺为水之上源，肾为水之下源，脾主水液运化，三焦主通调水道，当其功能失调时，则出现水湿停聚，泛溢肌肤发为水肿。此外，病邪久留不去或素体脾肾亏虚，导致气血精液耗损或生化不足，致使血虚精亏无以化气，气虚无以摄血及精液，则血出常道、精微不固，亦可致上述蛋白尿及出血诸症。本病初多实火，久病气阴两虚，导致虚火内生，亦可动血耗血。正如《景岳全书·血证》所说“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则无以存。”

古语云“五气化火”，风、湿、燥邪等均可入里化火，火为阳邪，易生风动血、伤津耗气，其迫血妄行，产生出血诸症之余，尚可使血液粘滞难行，加之气虚无以载血而行，则形成“瘀血”。瘀血又妨碍新血的生成及气血的正常运行，从而使出血反复难止，病情迁延难愈，故瘀血常贯穿病程始终。此外火性躁动而炎上，与浊毒为伍可入侵脑窍，故可见神昏谵语等危重症。

本病总属本虚标实、虚实夹杂，其病理因素多种多样，但总不离“风”、“热”、“湿”、“瘀”、“虚”。病机总为上述各种内外因素致使血脉受损、血液妄行及五脏功能失调，而以脾、肾受损为主。病位主要在血脉、脾、肾。本病初期多因外邪袭表而发病，以邪实为主，多为风、热、湿；中后期则因邪气深入伤及正气，损及脏腑而发病，多为脾肾亏虚，但常见虚实夹杂，病情错综复杂。瘀血则贯穿始终。而且对于成年患者来说，耐受性较儿童强，初发时大多仅表现皮肤紫斑，无痛无痒，常被忽视，直到出现血尿、水肿才来就诊，病延日久，更易使病情繁复难愈。

2 辩证候，论治法

成人HSPN患者的临床表现多样而不典型，但中医治疗的核心是从整体观出发而进行辨证论治，且遵循三因制宜的治则，故其治疗依据辨证的不同也具有多样性。舒老师认为本病最主要的是要辨明虚实、把握病机、分清主次，并提倡分期治疗。治疗时还要注意去实兼扶正、扶正勿留邪，切忌虚虚实实之戒。

（1）早期：邪实为主，多为风热、湿毒、瘀血。且肺为娇脏，易感外邪，肺气失宣，卫外不固，以致邪气入营；火热燔灼营阴，使营不内守，以致气营两燔，迫血妄行。从而形成以下两种证型：

风热外袭、迫血妄行：症见突然发病，皮肤紫癜，色鲜红，散见四肢，偶有痒痛感，镜下或肉眼血尿，可伴见发热、咽痛、口干、关节痛、腹痛、黑便，舌红，苔薄黄，脉浮数或数。治疗以祛风清热、凉血止血为主，方选消风散合小蓟饮子加减。药用荆芥15g，防风15g，牛蒡子15g，蝉蜕10g，苍术15g，当归15g，生地15g，栀子15g，藕节20g，蒲黄15g，小蓟15g，茜草10g。热甚着可加白花蛇舌草、败酱草；皮肤痒甚可加白鲜皮、地肤子；血尿或便血较重者可加地榆、槐花、侧柏叶以凉血止血，少许枳壳尚可宽肠行气，合荆芥升中有降；大便干加大黄以清热凉血通便，水肿加猪苓、茯苓、泽泻以利水消肿。

毒热内蕴、经脉瘀阻：症见皮肤紫癜反复不愈，色泽鲜明，分布稠密，小便色深红或暗红，高热烦躁，甚则神昏谵语，口渴喜冷饮，舌红绛可有瘀斑、脉洪大。治疗以清热解毒，凉血化瘀为主，方选犀角地黄汤合清营汤加减。药用犀角(水牛角)15g，生地15g，芍药15g，丹皮15g，麦冬15g，金银花15g，连翘15g，车前子30g，地榆15g，小蓟15g，白茅根30g，紫草10g，蝉蜕10g。血热者加重生地、丹皮用量；尿血加重白茅根、马鞭草、生侧柏叶。

（2）中期：本期邪实未减，而正气已虚。正如《内经》所说“邪之所凑，其气必虚。”且本期多数患者已接受激素治疗，此类药多为阳刚之品，易伤阴耗气。气伤无以运化水液，则内湿渐生，且易与瘀血相搏结，而形成湿瘀互结之证；阴液耗损则渐生内热，而形成阴虚内热之证。

湿瘀互结：症见病情反复，紫癜或隐或现，血尿以镜下血尿为主，可见蛋白尿，常伴关节肿痛，颜面或下肢浮肿，舌质黯红或有瘀点、瘀斑，苔腻，脉滑。治疗以清热祛湿、活血止血，方选三仁汤合桃红四物汤加减。药用薏苡仁20g，蔻仁15g，杏仁15g，法半夏20g，蒲黄15g，滑石10g，桃仁10g，红花15g，川芎20g，赤芍15g，归尾15g，小蓟15g，藕节20g。湿热较重出现苔黄厚腻者，可加苍术、黄柏以清热燥湿；蛋白尿甚者可加僵蚕、芡实、莲子以清肾固摄；关节肿痛者加用秦艽、桑枝等疏经通络。

阴虚内热：症见皮肤紫斑反复发作，色泽紫暗，以下肢为多，或紫斑已消，头晕耳鸣，腰膝酸软、口干、五心烦热，夜间盗汗，尿赤或如茶色，或有蛋白尿，舌红少苔，脉细数或涩。治疗以养阴透热、凉血止血为主，方选知柏地黄汤合二至丸加减。药用知母15g，黄柏15g，生地15g，淮山药30g，山茱萸15g，丹皮15g，云苓20g，泽泻15g，女贞子15g，墨旱莲15g，小蓟15g，藕节20g，蒲黄15g。颧红潮热者加地骨皮、白薇、秦艽退虚热。

（3）后期：正虚易留邪，邪留易伤正，病程缠绵难愈，久则脾肾亏虚，气血阴阳俱损。但应区分脾虚、肾虚之主次，辨明肾阴、肾阳、肾阴阳双亏之不同。

脾虚不摄：下肢皮肤散在紫斑，色泽暗淡，时起时伏，遇劳加重，体倦食少，失眠，可见肢体水肿，按之凹陷，尿血色赤，或可见便血，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治疗以益气健脾、补血活血为主，方选归脾汤加减。药用党参30g，龙眼肉15g，黄芪20g，白术15g，当归15g，茯神20g，远志15g，酸枣仁30g，广木香15g，仙鹤草15g，槐花15g，炙草6g。气虚下陷见少腹坠胀者，可加升麻、柴胡以升阳气。

气阴两虚：紫斑基本消退，体倦乏力，少气懒言，易感风邪，腰膝酸软，口干口苦，或五心发热，大便不爽，尿血反复，伴舌质偏红，苔白腻，脉沉细。治疗以益气固表、滋阴补肾为主，方选参芪地黄汤合玉屏风散加减。药用党参30g，黄芪20g，防风15g，白术15g，熟地黄15g，云苓20g，淮山药15g，山茱萸15g，泽泻15g，当归15g，三七粉8g，川芎15g，芡实20g，莲子15g。

脾肾阳虚：反复发生尿血、蛋白尿、水肿，久病不愈，倦怠乏力，头晕耳鸣，纳呆、腹胀、便溏，腰脊酸痛，畏寒，舌淡苔白，脉沉。治疗以补肾健脾，益气温阳为主，方选真武汤加减。药用制附子15g，炒白术15g，白芍15g，淮山药20g，山茱萸15g，覆盆子15g，怀牛膝15g，菟丝子15g，杜仲15g，泽泻15g，桂枝15g，云苓20g，仙鹤草15g。女性伴有月经失调者可加用益母草、鸡血藤活血调经；尿血重者加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血；蛋白尿甚者加莲子、芡实益肾固精；腰酸畏寒甚者加狗脊、川续断等温补督脉。

3 体会

本病对大多数患者虽然呈自限性，但就成年人来说，其出现终末期肾脏病的危险性较儿童为高，而西医对本病尚无特异的治疗方案。一方面对于病情较轻者，多采取对症治疗，如抗感染、抗过敏、降压、抗凝等，并强调避免接触过敏原,但相当多的患者过敏原难以确定；另一方面对于病情重者，特别是病理性肾损伤较重者，多应用糖皮质激素联合免疫抑制剂或细胞毒类药物进行治疗，以及视病情而选用抗血小板聚集药、抗凝药、降压药等，必要时可行血浆置换及血液透析等肾脏替代疗法。不管选用何种方案治疗HSPN，药物毒副作用（如：胃肠道反应、肝损伤、骨髓抑制等）均较大，中药的应用则可避免单纯西药治疗的诸多不足,并有减毒增效之功，具有独特优势。

从中医的角度看，舒老师认为HSPN多感受风热之邪，且素体阴虚之人更易感受外邪，诸邪易从阳化热而见热毒壅盛的表现,如咽喉肿痛、尿赤便秘等，故多加入清热解毒、凉血养阴之品，如金银花、栀子、黄芩、生地、大黄、茜草等。而瘀血则贯穿病情始终，其既是病理产物又是致病因素，瘀血不除，新血难生，故舒老师对于本病强调凉血、活血、止血，如小蓟、地榆、槐花、侧柏叶、白茅根、三七、茜草、丹皮、赤芍等；后期气血两虚则补血活血，如当归、鸡血藤等。“邪之所凑，其气必虚”，久病伤气，气虚卫外不固，易感风邪，而出现感冒、咳嗽等上呼吸道感染反复发生，使病情缠绵难愈，故舒老师贯用玉屏风散（黄芪30g、防风15g、白术15g）以益气固表，正气足，卫表固，则外邪不入，内邪自清。现代免疫药理研究亦证明，玉屏风散具有保护免疫器官，增强机体免疫，提高抵抗力之功，从而减少复发频率，减缓肾脏进行性损伤的进程，间接治疗肾脏疾病。本病后期肾脏病理损伤较重，多数患者已使用激素治疗，此时中药联合激素的中西结合治疗可缩短病程、减轻西药毒副作用及减少复发的机会。

总之，对于成人HSPN舒老师强调要依据疾病发展的不同阶段、时期及病理类型，利用中、西医的不同优势，取长补短、减毒增效，并常嘱咐患者注重生活调理，预防感冒、多食蔬果、忌食海鲜发物，避免接触油漆、花粉等致敏物，如此才能更好的防治本病。