小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血临床体会

李智高 王嘉沪 李俊君

高血压脑出血系由脑内小动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，是高血压病在脑部的一种严重的表现，属常见多发病，约占脑血管疾病30% ～40%，病死率居脑出血性疾病的首位［1］。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的严重危害人类健康的疾病，外科手术治疗高血压脑出血的目的是解除血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压及尽早促进神经功能的康复，但目前治疗尚缺乏统一的共识及指南，需进一步探讨［2］。我科自2008年1月至2010年12月对45例高血压脑出血的患者进行了经小骨窗开颅血肿清除术，本组取得了良好的效果，结合本组临床资料及相关文献复习，就本术式进行分析和讨论，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 45例患者中，男29例，女16例;年龄34～75岁，平均年龄58岁，其中＞70岁3例;GCS评分6～11分，平均8.5分。其中4例发病前无高血压病史，但均有家族史。第1次出血43例，第2次出血2例，入院时昏迷25例，嗜睡9例，出现小脑幕切迹疝者3例，有39例患者出现不同程度的肢体偏瘫。血肿量按多田公式计算幕上在30～85 ml，平均58 ml;幕下2例分别为18 ml、20 ml。患病前均无严重心血管疾患，无手术麻醉绝对禁忌证。头颅CT扫描:壳核出血27例(包括豆状核、内囊、苍白球);累及丘脑出血13例;脑叶皮层下出血5例，其中小脑出血2例;血肿破入脑室5例。发病至手术间隔时间:6 h以内11例;6～12 h 13例;12～24 h 6例;24 h以上1例。

1.2 手术方法 全麻下取直切口，幕上约4～6 cm，幕下约8 cm，颅骨钻孔后行一约3 cm×3 cm大小骨窗，“十”字切开硬脑膜，根据头颅CT所示血肿位置和延伸方向尽可能避开重要功能区穿刺血肿，切开相应皮层1.5 cm左右，显微镜下沿脑穿针方向以脑压板牵开脑组织，以吸引器取瘤钳在直视下轻柔取出血肿60%～80%，脑棉片妥善保护血肿周围脑组织，遇活动性出血以明胶海绵压迫或双极电凝准确止血，调节显微镜和脑压板的方向引导吸引器继续清除大部分血肿并寻找血肿腔各壁出血点仔细止血，腔壁及皮层切口敷止血纱，血肿清除后周围受压的脑组织回缩，脑搏动佳，以温0.9%氯化钠溶液和(或)林格氏液反复冲洗至血肿腔清亮，腔内置硅胶引流管，引流管固定于切口旁。手术结束后全部带气管插管回ICU，酌情使用呼吸机及镇静剂，待患者逐渐平稳苏醒后拔管必要时行气管切开。本组脑皮层切口中，额下回入路10例，颞中回入路30例，小脑皮层入路2例，顶枕叶皮层入路3例。

1.3 结果 本组45例中术后生存38例，术后1～3 d清醒21例，术后4～7 d清醒12例，睁眼昏迷5例。术后死亡7例，均发生于术后24 h，其中术后心血管并发症2例，死于肺部感染致全身多脏器功能衰竭5例，无再出血病例。术后随访3～24个月，进行日常生活能力(ADL)评级Ⅰ级(恢复正常)3例，Ⅱ级(生活自理)17例，Ⅲ级(需他人帮助)11例，Ⅳ级(卧床有意识)4例，Ⅴ级(植物状态)2例;Ⅵ极(死亡)1例，死于心血管意外。

2 讨论

高血压脑出血的显微外科治疗主要通过清除脑内血肿来解除和防止威胁生命的脑疝发生和发展，即时缓解颅内高压，改善脑的微循环和增进脑血流量;去除血肿代谢产物对脑组织的刺激，从而达到减轻脑水肿和神经功能障碍后遗症［3］。小骨窗显微手术是经传统大骨瓣手术改良而来，它以锁孔手术的原理，血肿位置越深，优势越明显［4］;它符合以上微创和脑保护理论的要求;操作简单易行;手术麻醉时间短;减压效果确切;术后并发症少等优点。把握好手术适应证、手术时机及术者的良好手术技巧是手术的良好效果的保障。

2.1 手术适应证 手术适应证的选择我们参考王忠诚［5］教授的观点并作相应调整:(1)出血量:出血在皮质下、壳核、外囊以及累及丘脑、内囊者，幕上血肿量40～90 ml，小脑出血量＞10 ml，是手术治疗的主要适应证。有学者研究报道，幕上出血量＞60 ml的患者死亡风险是出血量＜30 ml患者的3.6倍，＜90 ml时手术组疗效优于保守治疗组［6］。日本学者金子满雄早期提出当颅内血肿量＞65 ml时，保守治疗与手术治疗效果无差异。但本组5例血肿超过65 ml，存活3例，故我们认为幕上出血量＜90 ml可作为小骨窗手术治疗适应范围;(2)意识障碍:意识清醒者多不需施行手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深者，以及入院时意识中度障碍者应积极进行手术治疗;GCS评分越低，病死率越高，多数学者认为这是评价手术预后的最有价值的一项因素，国内的一项大型研究认为GCS≤8是外科手术治疗高血压脑出血近期预不良的重要指标［7］，患者有无意识障碍或意识障碍的程度，可直接反映脑实质受累的程度，与手术疗效密切相关。我们的观点是对在短时内出现深昏迷，病情进展极快且GCS＜5的患者一般不纳入手术治疗的范围;(3)其他因素:年龄不作为考虑是否手术的因素，发病后血压大于200 mm Hg，有凝血功能障碍、患病前心肺肾等有严重疾患者多不适宜手术治疗。

2.2 手术时机 基础研究证明，脑出血发病20～30 min后颅内血肿形成，一般3 h内血肿周围水肿尚未形成，6～7 h后出现脑水肿，紧靠血肿的脑组织开始坏死，出现不可逆损害，12 h达到中度水肿，24 h达到重度水肿。多数学者指出早期或超早期手术能解除血肿对脑组织的损害［8］，我们认为早期手术可减轻脑水肿等继发性损伤，尽可能将手术时机应选择在6 h以内，本组6 h内手术的患者有11例，6～12 h手术的患者有13例，术后无死亡病例，所以整体疗效较好，术后颅内水肿风险以及全身其他系统并发症发生率较低，是最佳手术治疗窗。

2.3 手术技巧 采用小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的技巧非常关键，是预后的决定性因素，术者须具备熟练显微操作技术及相关经验，我们对本术式的操作技巧作如下总结。

2.3.1 血肿定位:借助CT脑扫描所给予的血肿部位，确定是血肿的主体的部位和血肿距离颅骨内板最近部位;结合CT扫描所见不同部位脑室变形、受压和移位的程度与脑室正常解剖对比确定血肿与脑室的关系来确定血肿波及的范围及手术可能累及的区域;基底节的血肿大部分在外侧裂的上方中央沟的前方，故基底节区的出血可根据血肿的大小、方向及离皮层的远近可采用额下回后部皮层切口或颞中回入路进入血清除血肿;皮层下出血皮层切口应避开重要功能区。

2.3.2 操作要点:①所有患者在全麻下手术，避免因患者不配合而出现操作上的不便及突发病情变化;②必须在显微镜下操作，显微镜能保证术者细致轻柔的操作;明亮的照明;清晰的界面，精确快速寻找出血点;③以“+”字切开硬脑膜并悬吊其四角于骨膜上，电凝脑表面皮质后以脑针穿剌，抵达血肿可有落空感，可见陈旧血涌出，用低负压小吸引器沿着冲刺方向造瘘耐心地由浅入深地探查，就可进入血肿腔，我们的经验是皮层切开1.5 cm已足够;④清除血肿时切勿超越血肿边界，以免损伤脑组织或造成不必要的再次出血，小心地吸除细小碎血凝块;深部操作应减少电凝的使用，以免对脑组织的热传导损伤，若是有小的出血，最好用明胶压迫止血［9］，多能成功，必要时可准确地用低电流量电凝，遂可达充分止血效果。对脑组织或血管粘连甚紧的小血块不强求彻底清除;⑤麻醉的平稳苏醒过渡，本组患者手术结束后全部带气管插管回ICU，注意控制高血压，生命体征监测、降颅压、防治感染、防治应激性溃疡、维持水电平衡、神经营养支持等治疗措施。依病情使用呼吸机及镇静剂，待患者逐渐平稳苏醒后拔管或气管切开，本组效果良好无1例再出血。

总之，通过对病情的准确判断，超早期或早期选用小骨窗显微手术清除高血压脑出血，缩短了手术时间，术后脑水肿反应小，减压效果确切可靠，是一种符合微创的好术式。它作为高血压脑出血治疗的重要环节，有极大的临床价值和社会经济效益，值得在临床工作中大力推广。

1 Hall CE，Grotta JC.New era for management of primaryhy－pertensive intracerebral hemorrhage.Curr Neurol Neuroscienci Rep，2005，5:29-35.

2 Yanaka K，Meguro K，Fujita K，et al.Immediate surgery reduces mortality in deeply comatose patients with spontaneous cerebellar hemorrhage.Neurol Med Chir，2000，40:295-300.

3 毛群，勾俊龙，刘宗惠.外科治疗脑出血:回顾与展望.国外医学神经病学神经外科学分册，2003，30:420-442.

4 Vespa P，McArthur D，Miller C，et al.Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduction of hemorrhage volume and neurological improvement.Neurocrit Care，2005，2:274-281.

5 王忠诚主编.神经外科学.第2版.武汉:湖北科学科技出版社，2005.868-870.

6 Nilsson OG，Lindgren A，Brandt L，et al.Prediction of death in patients with primary intracerebral hemorrhage:a prospective study of a defined population.J Neurosurg，2002，97:513-516.

7 王德江，王硕，赵元立，等.高血压脑出血外科治疗尽其预后多因素分析.中华医学杂志，2005，85:3118-3122.

8 葛永兴，周继业，王寿海.小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血效果分析.河北医药，2011，33:3737-3739.

9 游潮.小骨窗治疗高血压脑出血.华西医科大学报，1997，10:45-47.