MIPO技术治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析

张晓 彭阿钦

胫骨平台骨折占骨折总数的1%［1］，但是如何安全有效的治疗此类骨折仍存在争议。解剖复位，坚强固定是治疗关节内骨折的金标准。然而，常规的切开复位方法手术创伤大，相关并发症发生率高。有文献报道应用微创技术治疗胫骨平台骨折效果良好［2，3］。本研究旨在探讨应用微创方法治疗复杂胫骨平台骨折的效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2011年12月我院收治的胫骨平台骨折患者24例，患膝25膝，1例患者为双侧胫骨平台骨折。其中男21例，女3例;年龄24～56岁，平均年龄40.7岁;按Schatzker分型，Ⅳ型6膝，Ⅴ型14膝，Ⅵ型5膝。按AO/OTA分型，41B型7膝，41C型18膝。病例入选条件:年龄18～60岁，高能量损伤病史，闭合骨折，Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型。排除条件:开放骨折，病理骨折，骨折合并血管神经损伤以及合并严重的基础疾病。

1.2 手术方法 患者均采用微创钢板法治疗。硬膜外麻醉或全麻后，取平卧位，大腿近端安放止血带(压力300 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)。膝关节下方安置衬垫，保持患肢略屈膝。先行平台内髁的复位和固定，采用经皮穿钢板和间接复位技术，依靠钢板的弹性使内髁复位和固定。再用膝外侧切口，经皮穿入较长的钢板固定外侧平台。对Ⅳ型骨折，仅固定内髁即可。如平台后髁有骨折，则在内外髁固定后，另取膝关节后方倒“L”形切口，显露平台后髁，复位后再行钢板固定。所有固定相关操作均于透视下完成。固定完成后常规行膝关节侧方应力试验，了解关节稳定性，并测量下肢力线。

1.3 术后处理 内外侧切口常规放置负压引流。术后48 h开始行膝关节被动活动。术后6周开始部分负重，12周开始完全负重。

1.4 评价标准 采用X线片测量关节面的复位及愈合情况，并测量下肢力线，术后1年用HSS评分来定量评价末次随访时膝关节的功能状况。功能满意的标准为:(1)膝关节屈曲＞90°;(2)＜5°的内外翻成角;(3)未出现创伤性关节炎的病理表现;(4)无跛行;(5)行走无需辅助。任一条件不满足即评定为功能不满意［2］。

2 结果

术后X线片显示，关节面解剖复位18膝，7膝存在1～4 mm台阶状移位，平均2.4 mm。1例患者出现＞5°的外翻，无内翻病例。术后1年膝关节伸膝0°～4°，平均为2.30°，屈膝97°～134°，平均为127°，骨折10 ～19 周，平均 14.3 周愈合，无骨折不愈合。所有患者术后均未出现皮肤坏死，深部感染;出现浅表感染2例，使用3 d静脉抗生素后好转。出现内固定松动1例，但勿需更换内固定;无内固定断裂。无肺栓塞。出现明显的膝关节僵硬1例，加强理疗后1年膝关节活动度为97°。所有病例膝关节功能评分74～98分，平均89.6分，患者对治疗效果满意率达91.7%(22/24)。

3 讨论

近年来，如何治疗复杂胫骨平台骨折一直是争论的焦点。复杂胫骨平台骨折手术治疗的目标:(1)恢复下肢的力线;(2)获得一个稳定的膝关节;(3)重建关节面的完整性。目前，治疗方法多种多样，如有限的内固定+环形外固定架，单一外侧锁定钢板，混合外固定架等，但是各种方法都存在缺陷和不足。单一外侧钢板治疗对SchatzkerⅣ型及AO/OTA 41 B型效果不佳，原因可能为缺乏内侧支撑而易导致膝关节内翻畸形。环形或混合外固定架固定创伤小，出血少，但膝关节屈曲受影响，针眼感染率高，有报道统计发现针道感染发生率可达100%，针眼周围有限骨髓炎的发生率可达7% ～13%［3－6］，所以外固定治疗效果也不理想。1999年，Farouk等［7］在尸体模型上比较标准的切开复位技术和MIPO技术对股骨血供的影响，他发现MIPO技术在保护血供上明显优于标准技术。随后有文献报道运用MIPO技术治疗股骨远端等处的骨折，短期疗效显著［7］。本研究采用MIPO技术处理复杂闭合胫骨平台骨折，同样取得较好的疗效。同时治疗结果表明恢复肢体力线，解剖复位关节面是获得良好功能的必要条件。

膝关节的活动度减少是复杂胫骨平台骨折术后常见的并发症，原因可能是外伤或手术时损伤伸膝装置导致瘢痕形成，或是长期制动导致关节纤维化。Young等［8］随访应用常规切开复位方法治疗的47例平台骨折，其中双侧钢板固定组32%(3/8)出现膝关节僵硬。本组资料显示，应用MIPO技术进行手术，膝关节活动度恢复满意 。其原因是采用MIPO技术，保护骨折部残留血供，同时减少软组织损伤及瘢痕的形成。术后早期的锻炼也很重要，本组病例术后立即进行膝关节的被动活动，促进了膝关节功能的恢复。先前研究显示，制动3～4周常出现膝关节一定程度的永久僵硬［9，10］。所以为了最大程度的保留膝关节活动度，术中必须行微创操作并早期活动。

Rasmussen等［11］经7年随访发现，术后膝关节外翻成角＜10°者仅有18%发生创伤性关节炎;而在外翻成角＞10°时，54.5%发生创伤性关节炎，并且任何大小的内翻成角都是不能接受的。Rademakers等［12］长期随访发现，对线不良超过5°的患者发展为中重度关节炎的比率为27%，明显高于解剖复位的患者(9.2%)。所以恢复下肢力线是平台骨折治疗的一个重要指标。有报道认为微创手术可致膝关节力线不良的发生率增高［13］，而本组中仅有1例患者出现＞5°的外翻，且短期随访并无创伤性关节炎的表现，说明只要方法得当，微创手术并不会使下肢力线不良率增加。恢复关节面的完整性是治疗胫骨平台骨折的另一个重要指标。对关节面台阶状移位的允许程度目前仍存在争议，一般认为关节面2～10 mm［14］台阶状移位是可以接受的。Lucht分析109例患者的随访结果发现，大部分关节面有10 mm台阶状移位的患者术后7年后随访疗效可接受［15］。Volpin等［16］认为，恢复力线，早期活动，恢复膝关节的稳定比关节面的残留台阶状移位大小更重要。Honkonen等［17］发现关节面的台阶状移位程度与创伤性关节炎的严重程度不相关。本组资料中，关节面台阶状移位平均为2.4 mm，随访1年时X线片上并未发现明显的创伤性关节炎的表现。因此我们认为，恢复下肢力线，重建关节面的完整性，早期活动时获得满意疗效的前提。

Barei等［18］报道常规切开复位治疗胫骨平台骨折的深部感染率为8.4%，其中3例出现感染波及膝关节。前方正中切口感染率更高，可达73% ～87.5%［8］。笔者认为，本组病例感染低主要有以下原因:(1)采用微创切口，避免过量的皮瓣剥离;(2)双切口之间保证至少6 cm切口间距;(3)皮下穿钢板，减少深层软组织损伤。

综上所述，MIPO技术治疗复杂胫骨平台骨折手术创伤小，伤口愈合快，感染等并发症发生率低，功能恢复好，但对手术技术要求较高。在临床实践中，条件允许的情况下应尽量选择此技术。

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