大承气汤临床应用举偶

张莉萍

(泰兴市第三人民医院·225400）

1 阑尾周围脓肿

沈某，男，53岁，泰兴市蒋华镇唐港村农民，因右下腹疼痛七天于2010年11月22日入院，患者于16日上午突发脐周疼痛，阵发性加剧，次日固定在右下腹持续性疼痛，伴头昏恶心，大便四日未通，尿黄赤，查体温38℃，痛苦病容，脉弦数有力，舌红苔黄厚腻，心肺正常，腹稍胀气，肠鸣音亢进，右下腹肌稍紧张，有明显压痛，可扪及5×7cm2包块。WBC：22×109/L，N.88%，L.12%，诊断；阑尾周围脓肿，入院后拟大承气汤合红藤煎出入，以泻下瘀热，活血消痈，制大黄15g，元明粉10g冲服，枳实10g，川朴10g，红藤30g，苡仁15g，桃仁10g，丹皮10g，金银花15g，败酱草15g，每日一帖，连服二日，外敷又柏散，药后便通胀消，腹痛锐减，体温正常，原方去芒硝，川朴，银花加赤芍10g，制乳没各6g后下，当归10g，每日一帖，连服三日，包块明显缩小，压痛消失，原方继进四帖，12月1日再次会诊，诸症悉除，查：右下腹包块消失，WBC8.4×109/L，N.68%，L.31%，E1.0%。病愈出院。

2 粘连性肠梗阻

汤某，女，58岁，泰兴市蒋华镇季桥村农民，因腹痛，呕吐3小时于10年11月16日入院，诊时腹痛，呕吐七次，呕吐物先系胃内容物，继为黄绿色水液，腹胀，矢气不行，大便2日未通。91年12月因患胆囊炎，胆石症先后在某中心卫生院，上海市某医院作过手术，但腹痛时有发作，查：体温37℃，急性痛苦病容，眼球稍凹陷，脉弦劲有力，舌质红，苔黄燥，腹部从剑突下右侧至脐旁有长约15cm的切口疤痕，右上腹有压痛，腹部胀气，肠鸣音亢进，皮肤弹性差，诊断：粘连性肠梗阻，入院后即补液，胃肠减压，以大承气汤加味通腑启闭，攻下泄热，生大黄15g后下，元明粉15g冲服，枳实10g，川朴10g，莱菔子30g，代赭石50g先煎，番泻叶10g，左金丸10g包煎，赤芍15g，桃仁10g，煎两次取药汁500ml，先取一半由胃管内注入，二小时后，腹痛加剧，肠鸣音更亢，再注入剩余药汁药后一小时，腹痛又剧排稀便一次，腹痛得缓，继后四小时内又排稀便三次，夜间安然无恙，翌日查房，诸症悉除而出院。

3 狂燥型精神分裂症。

叶某，男，25岁，泰兴市张桥镇吴榨村人，10年12月10日诊，二月前因求恋未遂，精神抑郁不乐，时有喃喃独语，啼笑无常，五天前又与人斗殴，怒气不消，骂詈叫号，不避亲疏，昨日又增狂乱跑乱跳，毁物打人，不食不眠，两目怒视，面目红赤，便秘溲赤，舌尖红刺，苔黄厚腻，脉弦滑有力，此属气郁化火火，热结阳明，痰火壅盛，扰乱心神，拟清肝泻火，汤涤痰热，大承气汤加味治之，枳实6g，川朴6g，生大黄15g后下，元明粉15g冲入，龙胆草6g，黄芩9g，生山栀9g，陈胆星9g，矾水炒郁金9g，生铁落120g煎汤代水，每日一帖连服三日，13日复诊狂燥得减，便通思食，原方去枳实，厚朴，元明粉加沉香5g，皂荚子5g，青礞石10g，连服五帖，19日三诊，诸证悉减，答皆所问，改用当归龙荟丸以善后，一年后追访未复发。

4 头面部丹毒

丁某，男，68岁，泰兴市蒋华镇新市村人，因颜面部红肿并发热五天，于10年12月18日门诊求治，患者于五日前突感头痛，恶寒发热，继则头面部红肿灼热疼痛，全身不适，胸闷心烦，恶心，咽痛，吞咽不利，大便四日未通，小溲短赤，查：体温38℃，眼睑闭合，目不能视，颜面，前额，鼻梁，上唇，头皮焮红肿胀，边界清楚，有灼热感，鼻梁中央有多数小水泡，部分已破溃，糜烂或红痂，咽部充血，局部轻度肿胀，心肺正常，腹胀，左下腹可扪及条索状包块，舌质红，苔黄厚，脉滑数，此乃风热火毒上壅，阳明燥热内结为患，拟疏风清热解毒，通泄阳明热结，普济消毒饮合承气汤化裁之，生川军15g后下，元明粉10g冲入，玄参15g，板兰根30g，炒牛蒡10g，薄荷5g，银花15g，黄芩10g，连翘10g，生甘草5g，桔梗6g，每日一剂，连服2日，外涂蚯蚓糖水，药后便通胀消，咽痛已除，烦闷锐减，双目皆睁，再进三帖，继用蚯蚓水外涂，12月23日三诊局部红肿消退，鼻部破溃处全部结痂，以银花20g，生地15g，薄荷6g，煎汤代水以善后，服用5日而愈。

大承气汤为张仲景所创，是峻下热结的名方，有通里攻下，泄热破结之功，诸热结于里的阳明腑实证，以致痞满燥实者，皆可用之。

方中大黄苦寒，为通腑泄热之将军，能破瘀血，疏导积滞，芒硝咸寒，润肠软坚，通腑泄热，厚朴以消气壅，除胀满，枳实以破气结，消痞满，四药合用，荡除胃肠内有形之积物和无形之积气，即所谓“土郁夺之”，且能清降上炎之火热，平泄上逆之气机，以达气降火平，诸证安宁之旨。