胸膜腔积液360例

赵玉娟，桑艳芳

(菏泽医学专科学校,山东 菏泽 274030)

胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙，正常情况下有少量液体，在呼吸运动中起润滑作用，胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次的呼吸周期中胸膜腔形状和压力都有很大变化，使得腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。任何因素打破这种平衡即产生胸腔积液。近年来，胸腔积液患者有增多趋势，其病因构成比也呈现出多样化特点。回顾性分析360胸腔积液住院患者的临床资料，探讨胸腔积液的病因和诊断。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 胸腔积液360其中男260例，女100例；年龄13～79岁平均46.2岁。良性胸腔积液256例，根据患者临床表现、胸水及血清学实验室检验、影像学检查、胸膜活检和临床治疗好转而确诊。其中结核性200例(78.1%），心功能不全10例（3.9%），肝硬化6例（2.3%），结缔组织病8例（3.1%），脓胸6例（2.3%），外伤26例（10.1%）。恶性胸水104例(28.9%），期中86例通过胸水脱落细胞学、胸膜活检、纤维支气管镜活检、淋巴结活检及术后病理学检查确诊，另外18例是通过临床表现、肿瘤相关抗原、影像学检查，或抗痨、抗炎等药物治疗无效而高度可疑，但无细胞学依据。恶性胸水中多为肿瘤侵及胸膜或胸膜转移，其中原发病为肺癌80例（76.9%），乳腺癌6例（5.8%），恶性间皮瘤1例（0.9%），恶性淋巴瘤!例（0.9%），胃癌4例（3.8%），食管癌2例（1.9%），肝癌3例（2.9%），原发部位未明确6例（5.8），另有不明原因者1例（0.9%）。

1.2 临床表现 结核性胸腔积液200例患者中，发热180例（90%），咳嗽160例（80%），气促151例（75.5%），盗汗96例（48%），胸痛102例（51%）。104例恶性胸腔积液患者中发热30例（28.8%），咳嗽68例（65.4%），气促76例（73.1%），盗汗16例（15.4%），胸痛50例（48.1%），消瘦88例（84.6%），痰血或咯血46例（44.2%），声音嘶哑20例（19.2%）。

1.3 实验室检查 有320例患者进行了胸腔穿刺抽水做胸水常规和生化检查，符合渗出液改变的280例（87.5%）；草黄色胸腔积液160例（57.1%）；血性胸腔积液106例（37.9%）；符合漏出液改变的40例（12.5%）。同时部分胸水及血清送检癌胚抗原（CEA），乳酸脱氢酶（LDH）和胸水脱落细胞检查。结果显示，恶性胸水间皮细胞含量和血清CEA水平明显高于良性者，且两者有显著差异，恶性胸水LDH与良性组无显著差异。

1.4 影像学检查 胸腔积液经胸部X线透视或胸部平片首次发现300例（83.3%），胸部CT扫描首次发现40例（11.1%），胸部B超检查首次发现10例（2.8%）。320例患者中，右侧胸腔积液200例（55.6%），左侧胸腔积液106例（29.4%），双侧胸腔积液38例（10.6%）。大量胸腔积液60例（16.7%），中量胸腔积液190例（52.8%），少量胸腔积液70例（19.4%），肺底及包裹性积液20例（5.6%）。

1.5 治疗 结核性胸腔积液200例患者，均给以联合抗痨药物和激素治疗，结合胸腔穿刺抽水（每周2-3次），92%以上患者两周后临床症状逐渐缓解，胸水大部分吸收或明显吸收。恶性胸腔积液104例患者经化疗或胸腔穿刺时给以胸腔内注射顺铂、丝裂霉素等药物治疗后，约30%患者胸水量减少，约20%患者出现胸水呈逐渐上升趋势，其余患者无明显变化。另外心功能不全、肝硬化等原因所致胸腔积液者，经抗心衰及纠正低蛋白血症等处理，胸水大部吸收或完全吸收。

2 讨论

胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙。健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以薄层的浆液,此薄层润滑性浆液的量保持稳定,是由于胸膜毛细血管的体液渗出和胸膜小静脉与淋巴管的再吸收之间取得动态平衡的原因[1]。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,即可产生胸腔积液。引起胸腔积液的原因很多,本文胸腔积液的病因依次是:结核、恶性肿瘤、心功能不全、结缔组织病、低蛋白血症、外伤、病因不清。前两位病因与国内报道一致[2],其他病因国内文献报道差异较大,考虑与地区差别和不同级别医院服务对象不同等因素有关。结核和肿瘤是导致胸腔积液的主要原因，能否尽快确诊或鉴别两病，是直接影响临床治疗和预后的关键。两者胸腔积液间皮细胞含量和CEA水平有明显差异，癌胚抗原(CEA)是近年来常用的肿瘤标志物，胸腔积液及血清CEA明显增高对诊断恶性有重要的临床意义，是鉴别良恶性胸腔积液的重要项目之一［3］。CEA是由内胚层细胞分泌的一种糖蛋白，是癌细胞和胎儿细胞共用抗原，为胃肠道、呼吸道、泌尿道等恶性肿瘤疾病的肿瘤标志物，作为一种肿瘤相关抗原，其临床应用越来越广泛。利用此法检测简单易行，是早期诊断、鉴别诊断良性和恶性胸腔积液的首选方法。

在恶性胸水中，以原发肿瘤以原发支气管肺癌为最常见，其次是乳腺癌胸膜转移、胸膜间皮细胞瘤、恶性淋巴瘤，另外，如食管、胃、肝脏等恶性转移瘤亦不少见。在原发性支气管肺癌所引起的恶性胸腔积液中以腺癌为多见，鳞癌、小细胞未分化癌较少见。胸腔积液是恶性肿瘤患者初诊的常见症状，多数患者通过病史和体征可提示初步诊断，如老年患者无明显原因出现迅速增长的胸腔积液，伴消瘦、胸痛而无感染表现，首先考虑恶性胸腔积液。X线检查大量胸腔积液而纵隔移位不明显时应警惕，抽液呈血性为血性、抽液后可见肺内肿块、肺不张时应及早进行胸部CT检查，有助于发现原发肿瘤位置，对进一步确诊有重要意义，应列为这类患者检查的常规检查。其他胸腔积液病因如有明确的原发病存在,诊断和鉴别诊断比较容易,不需要做更多检查。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社，2006:1764.

[2]美朗曲措,范红.多指标检测胸腔积液鉴别诊断研究进展[J].四川医学,2009,30(1):144-146.

[3]胡仁静.癌胚抗原在结核性和恶性胸腔积液中鉴别诊断的价值[J].现代医药卫生，2008，24(24):3735.