张力带在四肢关节内骨折中的应用

张永林 赵民 何久盛

四肢关节内骨折临床常见，治疗上要求尽可能骨折解剖复位，否则易导致关节功能受限及创伤性关节炎发生，因此成为骨科医生关注的热点问题。关节内骨折治疗方法很多，各种围关节解剖型接骨板逐渐被广泛应用，但张力带钢丝(钢缆)作为一种操作简便、成本低廉、固定可靠的基本内固定方法，选择适宜的骨折类型，可以取得满意疗效。我们自2000年8月至2007年8月应用张力带钢丝(钢缆)手术治疗四肢关节内骨折患者218例，取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料 手术治疗四肢关节内骨折218例，获得完整随访。男137例，女81例;年龄19～55岁，平均年龄36．1岁。包括髌骨骨折142例，尺骨鹰嘴骨折71例，内、外踝撕脱骨折5例。其中闭合性骨折213例，开放性骨折5例。致伤原因:车祸伤76例，重物砸伤15例，摔倒致伤127例。其中35例患者存在合并损伤:胸腰椎压缩骨折8例，脑外伤5例，胸部损伤(肋骨骨折、肺挫伤、血胸、气胸)5例，骨盆骨折2例，同侧上、下肢骨干骨折10例，对侧上、下肢骨干骨折3例，闭合性腹腔脏器损伤2例。入院后常规拍病患关节正侧位X线片，并进行CT扫描+三维重建及合并伤的相关检查。受伤至手术时间3 ～192 h，平均82．1 h。

1．2 术前准备 术前认真分析影像学资料，包括关节正侧位X线片及CT片，对骨折的形态及移位程度充分评估，制定详细周密的手术计划。另外，常规术前30 min静脉点滴抗生素预防感染。

1．3 手术方法 手术均在止血带下进行，髌骨骨折采用蛛网膜下腔麻醉，行髌前纵切口;尺骨鹰嘴骨折采用臂丛麻醉，行肘后纵切口;踝关节骨折行蛛网膜下腔麻醉，行内踝或外踝纵切口;清理关节积血，骨折复位，巾钳临时固定，平行穿入2枚直径2．0 mm克氏针贯穿骨折线，尺骨鹰嘴及踝关节骨折需在距骨折线以远3～4 cm处骨干钻孔，钢丝或钢缆“8”字形交叉绕过克氏针针尾，抽紧打结并贴于骨面，如为粉碎性髌骨骨折，可加用一圈矩形或“O”形钢丝(钢缆)固定。被动活动关节良好，并透视证实固定有效，克氏针针尾180°折弯并旋转，尖刀切开软组织后敲击针尾使其贴于骨面。修补软组织后冲洗，常规关闭切口。

1．4 术后处理和功能评价

1．4．1 髌骨骨折:术后第2天开始在CPM辅助下活动膝关节，同时进行主动股四头肌收缩锻炼。术后3 d扶单拐下地行走，3周后逐步增加负重。髌骨骨折术后膝关节功能评定按陆裕朴等疗效标准［1］，优:膝关节功能正常，无疼痛，无肌萎缩，行走自如，屈膝及下蹲无困难;良:膝关节功能接近正常，无疼痛，有轻度肌萎缩，行走自如，下蹲稍差;可:有时疼痛，有肌萎缩，屈曲受限，但大于90°，平地行走无跛行，上下楼及下蹲不便;差:疼痛，有肌萎缩，屈曲不足90°，跛行，下蹲困难。

1．4．2 尺骨鹰嘴骨折:术后三角巾悬吊于胸前，不需加用外固定，术后第2天指导患者行手腕肩关节主动活动，待肿胀消退、疼痛减轻后即开始主动和辅助主动活动，逐渐增加肘关节活动幅度。所有病例术后常规应用抗生素3 d，开放性骨折可持续至7 d左右。尺骨鹰嘴骨折术后功能评定按照Broberg-morrey肘关节功能评分标准［2］，优:肘关节伸屈活动正常或比健侧差5°以内，前臂旋转功能正常，无疼痛;良:肘关节伸屈活动比健侧差20°以内，前臂旋转功能受限不明显，无疼痛;可:肘关节伸屈活动保留45°，前臂旋转功能保留50%，微痛;差:肘关节僵直或强直，前臂旋转功能受限明显，有疼痛。

1．4．3 踝关节骨折:术后功能评定按照美国足踝协会踝与后足功能(AOFAS)评分，优＞90分，良75～89分，可50～74分，差＜50分。

2 结果

本组病例全部获得随访，平均随访5．3年(4～6．9年)，髌骨骨折术后膝关节功能评定按陆裕朴等疗效标准:优84例，良38例，中18例，差2例;优良率86%。尺骨鹰嘴骨折术后功能评定评分:优46例，良17例，中7例，差1例;优良率89%。踝关节骨折术后功能评定评分均＞90分，全部为优。本组患者未发生术后感染、骨折不愈合。克氏针松动18例，其中骨折愈合前张力带失效并再次手术重新固定4例;钢丝断裂12例，其中再次手术固定3例。

3 讨论

3．1 髌骨骨折的处理 髌骨骨折治疗的核心是恢复髌骨功能。解剖复位骨折关节面以避免创伤性关节炎的发生。张力带的作用原理是钢丝置于髌骨骨折外侧面，让钢丝与股骨髁的支持一起，将股四头肌作用下的张力传导为作用于髌骨内侧面的动力性压力，从而起到促进骨折愈合的作用。临床应用和研究证实，对绝大多数髌骨骨折，张力带钢丝(钢缆)固定法有很高的优良率。但手术时要注意:(1)应认真修补髌前腱膜，因其在术后3周左右趋于愈合，能大大增强张力带的作用，曾有单纯髌前腱膜缝合术治疗髌骨骨折的报道［3］，可见其重要性。(2)止血带屈膝90度后充气，因充气后止血带会压迫股四头肌而影响髌骨复位，屈膝90度后充气，可将股四头肌和近端髌骨块下移，有利于复位和固定操作。(3)重视修复股四头肌腱扩张部，恢复髌骨传导，增强股四头肌肌力及维护膝关节稳定的重要功能［4］。(4)由于国人正常髌骨厚度在2 cm左右，且张力带原则要求内固定器械应稍偏向于关节面一侧以防止张力作用下骨折关节面成角，因此克氏针穿刺点应距髌骨表面1 cm以上［5］。

3．2 尺骨鹰嘴骨折的处理 尺骨鹰嘴骨折的治疗目标是通过手术重建关节面，恢复关节的稳定性，早期进行功能锻炼，恢复肘关节的活动度以及肌肉的力量，防止肘关节僵硬及骨性关节炎的发生。临床应用和研究证实，对于年轻患者简单尺骨鹰嘴骨折，张力带钢丝(钢缆)仍然是一种简单、有效的固定方法。但治疗过程中需注意:(1)术中尽量使骨折达到解剖复位，特别是复杂尺骨鹰嘴骨折常合并尺骨冠状突骨折，尺骨冠状突是尺肱关节的重要组成部分，对维护肘关节稳定性至关重要。王友华等［6］认为，冠状突骨折修复重建后的高度应至少达原来高度的1/2以上。(2)术中探查侧副韧带有无断裂，保持肘关节稳定性。(3)术中避免尺骨鹰嘴内外侧软组织剥离过多，使骨块有软组织附着，以不妨碍复位即可，这样有利于骨折的最终愈合。(4)严格掌握适应证，根据骨折的性质、部位、粉碎程度及患者年龄、骨质情况选择内固定材料和手术方法。建议对于年轻、骨质较好、简单横行或短斜行骨折采用张力带钢丝(钢缆)内固定，而对于长斜行、粉碎性骨折及高龄、骨质较差的骨折采用钢板螺钉固定。

3．3 踝关节骨折的处理 在典型踝关节骨折手术治疗中，空心螺钉及各种钢板仍作为常规内固定材料，但针对少数撕脱骨块较小的骨折，应用螺钉固定撕脱骨块较困难，这时，张力带钢丝可很好的发挥作用，不同直径的克氏针较之直径较粗的螺钉提供了更适宜的选择，否则固定时有骨块碎裂的危险。同时，张力带钢丝固定的原理为骨折提供了坚强有效的固定，足以满足功能锻炼的要求。不过需要指出的是，在可能的情况下尽量采取双针固定，因为单针张力带无法有效对抗旋转应力，易导致骨折移位及内固定失效。

3．4 张力带固定并发症的预防 张力带固定可发生针尾刺激症状、退针、疲劳断裂等并发症，采取有效措施可最大程度预防并发症发生。对克氏针针尾的处理，折弯时尽量达到180°，末端斜行剪断成尖刺状，回敲前用尖刀切开软组织，确保无软组织卡压，并将针尾敲击进入骨皮质，最后关闭切口时丝线修补切开的软组织，使其成为防止退针的屏障。钢缆的强度远大于钢丝，且配备专用的收紧装置，在条件允许时替代钢丝可减少疲劳断裂现象的发生。

选择适宜四肢关节内骨折行张力带钢丝(钢缆)内固定手术治疗可以取得满意疗效，骨折解剖复位、坚强内固定是取得满意疗效的关键。

1 陆裕朴，徐来堂．部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效．中华骨科杂志，1985，5:280．

2 Broberg M，Morry B．Resultsof treatment of fracture dislocations of the elbow．Clin Orthop Relat Res，1987，216:109-119．

3 张培勋，邢爱琴，张海波，等．单纯髌骨筋膜缝合术治疗髌骨骨折44例．骨与关节损伤杂志，2003，18:532-533．

4 陈永铵，利盛成，方祥．髌骨骨折固定术式选择及生物力学分析．中国临床解剖学杂志，2003，21:390．

5 颜登鲁，李健，等．正常髌骨厚度和高度测量及其临床意义，中国临床解剖学杂 志，2005，23:504-506．

6 王友华，汤锦波．尺骨冠状突骨折对肘关节稳定性的影响．中华骨科杂志，2005，25:155-158．