柴胡桂枝汤加减治疗SAPHO综合征2例

刘颖 董振华

1 病历摘要

病例1 患者，女，33岁。因“间断双手掌双足脓疱2年半，对称性肩、颈部及腰部疼痛2年，加重半年”于2011年6月17日就诊。患者2年半前无诱因出现双手掌、双足脓疱，2年前出现右肩部疼痛，逐渐发展至双肩、颈腰部，晨起及休息时加重，活动后减轻。2010年11月出现右锁骨处肿痛，活动受限，某医院诊断为“右锁骨及第一肋骨慢性骨髓炎”，并行骨移植手术。术后1个月双肩、颈、腰部疼痛加重，双手、左下肢及右肩部手术切口处有脓疱。2011年1月住某医院风湿免疫科病房，实验室检查：血常规、肝肾功能正常。红细胞沉降率（ESR）11mm／h，C反应蛋白（CRP）5.56mg／L（正常0～8mg／L），类风湿因子（RF）（－），人白细胞抗原B27（HLA－B27）（－）。骶髂关节CT：双侧骶髂关节骨质结构完整，未见明显骨质破坏，下关节面未见明显斑片状硬化，关节间隙无狭窄。左髂骨骨岛（左侧髂骨类圆形钙化，边界清晰）。诊断为SAPHO综合征，予非甾体抗炎药（NSAIDs）、柳氮磺吡啶（SASP）等治疗1周，病情好转出院。现双手掌及双足脓疱，双肩，颈部，腰部疼痛，右胸锁骨处压痛，时有胸闷憋气。近两年每于月经前外阴出现无痛性硬肿块。白带量多，大便不成形。舌淡红苔黄厚，脉沉细。口服SASP 750mg，每天3次，扶他林肠溶片50mg，每天3次，阿仑膦酸钠（福善美）70mg／W。辨证为肝胆气郁，营卫失和，湿热痹阻。治以疏肝利胆，调和营卫，清利湿热。方用柴胡桂枝汤合二妙散加减：柴胡、黄芩、半夏、党参、桂枝、白芍、秦艽、片姜黄、海桐皮、苍术、黄柏各10g，穿山龙、金雀根各30g，威灵仙15g，炙甘草6g。服药1月，自停SASP、福善美，双手掌及双足脓疱消失，无胸闷憋气，体力增加，颈腰痛减轻，双肩颈部仍感麻木，白带量多，外阴、肛门有硬肿块，大便不成形。舌淡红，苔白偏黄，脉沉细。守方去秦艽、片姜黄、海桐皮，加苦参、车前子、皂角刺各10g，葛根15g，再服14剂。颈肩、腰痛均好转，掌足有散在脓疱，外阴经前无痛性硬肿块减轻，白带减少，大便成形。继以上方加减治疗至今，病情稳定。

病例2 患者，女，66岁。因“反复腰骶部疼痛28年、前胸部疼痛20年，加重1月”于2007年10月9日就诊。患者1979年劳累后出现腰骶部疼痛、发僵，严重时不能久坐、弯腰，影响睡眠。1981年症状加重，伴午后低热、盗汗，实验室检查：ESR 34mm／h，腰椎X线平片：L5前缘及以下骨质破坏，L5－S1椎间隙变窄，行抗结核治疗3年，疼痛逐渐缓解。1984年间断出现胸锁关节和胸肋关节灼痛，手提重物时加重。1988年复查骶髂关节X线平片发现“耻骨联合及右骶髂关节间隙狭窄”，曾就诊于多家医院未能确诊。2000年后背出现片状有鳞屑皮疹，外用激素治疗后好转。2003年6月劳累后再次发生胸部疼痛，且较前加重，实验室检查：ESR 29mm／h，结核菌素试验 （PPD）（＋），CT：胸骨柄、锁骨骨质破坏，腰骶椎体及附近多处骨质增生硬化吸收区；双骶髂关节面模糊，边缘增生硬化，关节间隙模糊、变窄。骶髂关节面下小囊变区。骨显像：L4、双侧骶髂关节、双侧胸锁关节、胸骨、多处肋骨见多发放射性浓聚区。因疼痛反复发作，遂于2004年9月住北京协和医院风湿免疫科病房，诊断为SAPHO综合征。予SASP和沙利度胺治疗2年，症状好转，但因皮疹而停药。近1月腰骶部、前胸部、胸骨后疼痛加重。实验室检查：ESR 47mm／h，CRP 8.28mg／L。骨密度示：股骨区骨质疏松明显。全身骨显像：胸骨下段相当于第6／8／10胸椎、第四腰椎、左侧骶髂关节及右侧坐骨可见异常放射性增高及浓聚区，性质待定。予口服阿仑膦酸钠（福善美）70mg／W，硫酸氨基葡萄糖（维固力）胶囊300mg，每天3次治疗。现全身疼痛，以胸肋部、腰骶部为重，尤其后背明显，躺卧后翻身受限。行走困难，持杖来诊。胸闷憋气，心烦易怒，口干汗出，脱发，肢体怕冷，大便干燥。舌红暗，苔薄白，脉沉细。辨证为肝郁气滞，营卫失和，肝肾不足，寒湿阻络。治以疏肝理气，调和营卫，补益肝肾，散寒除湿。方用柴胡桂枝汤合独活寄生汤加减：柴胡、桂枝、羌活、独活、当归、川芎、秦艽、防风、枳壳、女贞子、补骨脂各10g，生地30g，桑寄生、白芍、生白术、续断各15g，细辛3g，炙甘草6 g。加减服药3月余，怕冷感缓解，身痛明显减轻，活动不受限，可以自己步履，翻身自如，但起床仍费力，口干，大便不畅。2011年3月18日复诊，诉2周前感冒，现寒热往来，咽痛、流涕、汗出、恶风、腹胀、大便不畅。舌苔白腻，脉细弦。证属少阳郁热，营卫不和，夹有湿热毒邪。方用柴胡桂枝汤合平胃散加减：柴胡、黄芩各12g，半夏、苍术、厚朴、枳壳、菖蒲、郁金、连翘、白僵蚕、蝉蜕各10g，桂枝、白芍各15g，生薏苡仁、金银花各30g，炙甘草5g，加减服用3个月，未再发热，仅感背部酸痛。以上方加减治疗至今已有5年，周身紧束僵硬感明显好转，可步行4000余米，化验 ESR 30～42mm／h，CRP 4.43 mg／L。生活自理，病情稳定。

2 分析与讨论

2.1 西医诊断与治疗

SAPHO综合征即滑膜炎（synovitis）、痤疮（acne）、脓疱病（pustu－losis）、骨肥厚（hyperostosis）、骨炎（osteitis）综合征，是一种主要累及皮肤和骨关节的慢性无菌性炎症，由Chamot等在1987年首次命名［1］。本病好发于中青年人，男女均可发病。病因与发病机制迄今未明，临床表现包括骨关节病变和皮肤表现，间断性发作和缓解，可迁延多年。骨关节病变表现为受累骨关节处肿痛、压痛。最常见的是对称性前上胸壁肿痛，病情严重者可因局部骨肥厚压迫邻近神经血管结构，引起上胸壁及上肢的疼痛和水肿（即“胸出口综合征”）。其次为脊柱受累，表现为相邻两椎体融合，以胸椎最多见，腰椎、颈椎亦可累及。皮肤病变包括掌跖部脓疱病、脓疱性牛皮癣、聚合性痤疮、暴发性痤疮及化脓性汗腺炎等。但皮肤病变并非为确诊所必需［2］。实验室检查无特殊，白细胞（WBC）、ESR正常或稍增加，CRP可升高。RF、抗核抗体（ANA）大多为阴性，HLA－B27阳性率为30%。

影像学检查是发现骨骼损害的主要方法，在中青年主要发生于胸锁肋关节部位（65%～90%），其他依次是脊柱（33%）、骨盆（13%～52%）、长骨（30%）和扁骨（10%），特征性的表现为骨质增生和骨炎。胸锁肋关节部位病变是较特异的改变：病变初期X线光片可见局限于肋锁韧带骨化或附着点处骨密度增加，CT可见软组织肿块，伴有新生骨形成。第二期，病变累及胸锁关节，X线光片可见关节面不规则破坏，关节旁骨质硬化，第一肋软骨硬化。第三期，连续的骨硬化、骨质增生累及锁骨内侧段、胸骨及上肋骨，附近关节关节炎［3］。部分患者脊柱和骶髂关节也可受累，故多数学者认为是自身免疫性疾病，属于血清阴性脊椎关节病。治疗以非甾类抗炎药或联合柳氮磺胺吡啶及细胞毒类药物（CTX、MTX）为主，部分病情严重者也可加用激素［2］。应用二膦酸盐类药物可有效缓解症状。本病有效的治疗方案还需要进一步的研究探讨。

病例1以反复的掌足脓疱，对称性肩、颈、腰部疼痛为主要表现，并出现右锁骨处肿痛，行骨移植术后症状改善不明显。病例2虽无典型的脓疱性皮肤表现，但骨关节症状如腰骶、前胸、胸肋部疼痛明显，CT示胸骨柄、锁骨骨质破坏，腰骶椎体及附近多处骨质增生硬化吸收区；双骶髂关节面模糊，边缘增生硬化，关节间隙模糊、变窄。因此均符合SAPHO综合征的诊断。

2.2 诊断难点

SAPHO综合征属于罕见疾病，由于临床医师对此病认识不足，易导致误诊和治疗延误。骨关节病变和皮肤损伤为本病的特征性改变，皮肤病变与骨关节病变同时发生，也可发生在骨关节病变之前或之后。胸锁肋关节部位病变是SAPHO综合征骨关节病变较特异的改变，其他依次是脊柱、骨盆、长骨、和扁骨，即使没有典型的皮肤损害，出现以上部位的骨关节疼痛，亦应考虑本病的可能。临床上患者常以皮肤病变或骨关节局部非创伤性肿痛就诊，病程较长，反复发作，多具有间断性发作和自行缓解的特点，全身症状少见。

对典型病例诊断不难，对不典型病例不论是西医还是中医，都应把患者看做一个整体，尽量将复杂多样的临床表现用“一元论”来解释，如SAPHO综合征既有皮肤损害又有骨关节病变，不能单一的诊断为皮肤病，亦不可只诊断为骨病，因此，应加强对SAPHO综合征的认识，提高此病的早期确诊率。

2.3 中医病因病机探讨

中医古代文献对本病没有相应病名的记载，根据其骨关节病变可归属于“痹证”，其皮肤病变归属于“粉刺”、“脓疱疮”等范畴。有学者报道［4］，其病机是湿热蕴结证，主要为湿、热、毒三邪合犯。董振华教授认为，从经络循行而言，人身颈项、后背、腰部及臀部为足太阳膀胱经脉走循之处；肩背两侧、胸胁为足少阳胆经脉所过之处。SAPHO综合征的骨关节病变主要累及前上胸壁、颈背、脊柱和骶髂关节等部位，均为太阳经和少阳经循行部位。风寒湿热毒邪侵袭人体，痹阻于经络，导致营卫气血功能失调，太阳、少阳经气不利，运行不畅，不通则痛，故而循行之处疼痛反复发作，缠绵不愈。关于掌跖脓疱病，即《灵枢·玉版第六十》所云：“阴阳不通，两热相搏，乃化为脓。”《医宗金鉴·外科心法要诀》亦记载有：“此证生于指掌之中，形如茱萸，两手相对而生。亦有成攒者，起黄色白脓疱，痒痛无时，破津黄汁水，时好时发，极其疲顽，由风湿客于肌腠而成。”因此SAPHO综合征病机主要为枢机不利、营卫不和、风湿热毒阻络。

2.4 中医药治疗启示

两例SAPHO综合征患者均采用柴胡桂枝汤为主加减治疗，本方出自《伤寒论》原文第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”系指伤寒日久，太阳表邪未解，部分病邪传入少阳，而见太阳少阳两经之并病，方由小柴胡汤与桂枝汤各半量合方组成。方中以小柴胡汤和解枢机，疏散邪热，清利肝胆；以桂枝汤调和营卫，通利气血，通络止痛。两方合用后则调达枢机，宣通营卫，其效益彰。条文中有“支节烦疼”一语，烦，犹剧也，即四肢关节的剧烈疼痛，与SAPHO综合征导致胸胁、腰背、肢节疼痛的临床表现颇为相符。

病例1除了气血痹阻而见“支节烦疼”外，同时兼有双手掌、跖脓疱，白带量多，大便溏薄等症状。少阳枢机不利而湿热蕴结，外不得宣泄，阻于肌表而生脓疱；内不得通利，困阻于脾，健运失常而便溏；湿热下注则白带量多。故用柴胡桂枝汤理气机、通血痹，加苍术、黄柏、苦参、车前子等清热利湿热之品，则少阳得疏，营卫和谐，气机得以升降，湿热乃除。病例2初治时因兼有后背、腰骶部疼痛剧烈，活动受限，乃病程日久，累及肝肾、筋骨，故合用独活寄生汤补肝肾、强腰脊；其后因外感湿热毒邪，少阳、太阳经气郁滞不通，复以柴胡桂枝汤合平胃散加减两解太少、燥湿清热解毒，坚持守法守方，终使病情趋于缓解和稳定。提示遇到疑难病或罕见病，一定要遵循辨证论治的原则遣方用药，方可收效。鉴于本病病程绵长、反复发作的特点，其远期疗效仍待观察。

［1］Chamot AM，Benhamou CL，Kahn MF，et al.Acne－pustulosishyperostosis－osteitis syndrome.Resultsof a national survey.85cases［J］.Rev Rhum Mal Osteoartic，1987，54（3）：187－196.

［2］刘蕊，刘湘源.滑膜炎－痤疮－脓疱疹－骨肥厚－骨炎综合征一例及文 献 复 习 ［J］.北 京 大 学 学 报 （医 学 版），2008，40（6）：652－653.

［3］王恩成.SAPHO综合征1例报道及文献综述［J］.医学影像学杂志，2010，20（12）：1903－1905.

［4］汪元，刘健，黄传兵，等.中西医结合治疗SAPHO综合征2例［J］.罕少疾病杂志，2009，16（6）：39－40.