支气管肺泡灌洗诊断肺结核护理配合

宋湘云

支气管肺泡灌洗(BAL)术是指通过支气管镜锲入支气管分支，灌入生理盐水，通过工作孔道吸引，回吸收尽可能多的液体，进行炎症与免疫细胞及可溶性物质检查的方法。利用支气管肺泡灌洗液(BALF)可进行细胞学、微生物学等方面的各项检查，被称为“肺的液体活组织检查”或“肺的液性活检”。肺结核的临床表现、X线表现特异性不强，易与肺炎、肺癌等混淆，且近年来肺结核的发病率呈逐年增加趋势，其中痰菌阴性肺结核患者占肺结核总数的65% ～75%［1］。BAL的应用减少了肺结核的漏诊及误诊，大大提高了肺结核的诊断率。BAL方法简便、快速，特异性高，成本低廉，是确诊肺结核行之有效的方法。2009年1月～2011年12月我科应用支气管肺泡灌洗技术收集灌洗液离心沉淀涂片找结核菌的方法，对36例疑似肺结核患者进行支气管肺泡灌洗，诊断肺结核24例。现将护理方法报到如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组36例临床疑诊肺结核患者，男23例，女13例。年龄15～86岁，平均年龄44.2岁。均经灌洗液离心、沉淀，涂片抗酸染色24例找到抗酸杆菌，24 h内予转诊结核专科医院。诊断率66.67%。

1.2 检查方法

1.2.1 物品准备 PENTX1820及1830电子支气管镜(气管镜活检孔道要求2 mm以上)、一次性无菌收集器、无菌生理盐水100 ml(加温至37℃)、20 ml注射器。

1.2.2 患者准备 禁食4 h，雾化吸入2%利多卡因5 ml，肌内注射地西泮5～10 mg，阿托品0.5 mg，术侧鼻腔滴呋麻滴鼻液2～3滴，患者去枕平卧头后仰，眼部置眼罩，予吸氧，行血氧饱和度监护。

1.2.3 操作步骤 常规进镜后观察气管及各肺段情况，根据CT等影像学资料选定灌洗段支气管，支气管镜远端进入支气管开口处，达到适当锲入，连接一次性无菌收集器，至活检孔注入生理盐水20～60 ml，停留2～3 s开始负压吸引，吸引压力为100～200 mmHg，同时嘱患者用力咳嗽数次，反复灌洗2～3次，收集灌洗液5～10 ml，然后取下收集杯，立即送检。

2 护理

2.1 心理护理 气管镜检查为侵入性检查，患者对此有一定恐惧，再则担心检查会增加痛苦，因此往往出现紧张、疑虑等负性心理。评估患者心理状态，针对原因，向患者及家属讲解检查的目的、意义、必要性及安全性，并介绍以往开展情况及简单操作过程，减轻或消除患者紧张、恐惧心理，以取得配合，顺利完成检查，尽早明确诊断。

2.2 护理配合 按要求做充分术前准备，指导患者配合，进镜后追加2%利多卡因，减少患者呛咳反应。注入灌洗液时适当加快速度，缓慢低负压间断抽吸。一次注入灌洗液20 ml为宜，灌洗总量不超过200 ml，一次吸引时间小于20 s。灌洗结束取下收集瓶及时盖上盖子，保证灌洗液不被污染，立即送检。操作同时严密观察患者神志、面色、血氧饱和度情况。操作过程中尽可能使血氧饱和度维持在90%以上，低于80%时应暂停操作，加大氧流量，待血氧饱和度上升至正常后再继续灌洗。因本组均为疑似肺结核患者，术中还应加强自身防护。患者呛咳时可适当遮盖，分泌物用纸包裹擦拭后及时处理。手术结束需待血氧饱和度至正常后方可离开，卧床休息，禁食2 h。

2.3 并发症的观察及处理

2.3.1 低氧血症 80%患者行BAL时有血氧饱和度下降，平均下降10～20 mmHg，且操作时间越长，下降的幅度越大，由于灌洗过程中呛咳频繁，不能保证正常深呼吸以及空抽或负压吸引时间过长所致，低氧血症还可能诱发进一步并发症，如心律失常、心力衰竭、心跳骤停等［2］。因此，行BAL应充分麻醉，操作时给氧，尽量缩短操作时间，做好心电监护，尤其是血氧饱和度监护，并做好抢救准备。血氧饱和度低于80%时应暂停操作。本组3例患者操作过程中血氧饱和度低于80%，予加大氧流量，待血氧饱和度上升至正常后完成操作。

2.3.2 出血 BAL术中操作不当，负压吸引时间过长或负压过大，可造成支气管黏膜出血。凝血机制异常者也易引起出血。BAL治疗前要查血常规及凝血功能，并询问既往病史。负压吸引时注意负压的调节及吸引的时间，吸引时吸引孔置于气道的中央，避免紧贴吸引支气管黏膜，患者频繁咳嗽时可适当退出气管镜，经活检孔再次注入2%利多卡因，充分麻醉后再行检查。本组2例患者少量出血经气管镜直视下局部喷洒1∶1000盐酸肾上腺素后止血。

2.3.3 频繁呛咳 麻醉不充分，操作时机械刺激，灌注速度过快，灌洗液温度不当等可导致患者出现频繁呛咳。因此，操作时操作者动作宜轻巧，避免气管镜频繁刺激气道黏膜;进镜后可追加麻醉药充分麻醉;灌洗液宜加温至37℃左右，灌洗速度不宜过快。

2.3.4 心血管系统并发症 心律失常的发生与BAL操作过程中的刺激有关，机体的低氧也是心律失常发生的重要原因。心律失常类型主要为窦性心动过速［3］、窦性心动过缓等。血压的变化主要为血压升高，也有极少数血压下降［2］。

2.4 实验室检查 BALF收集需用硅化的玻璃容器或塑料容器可以防止细胞贴壁，减少对BALF细胞学检测的影响。灌洗液在温度25℃条件下可保存4 h，如果送检时间大于4 h，应予4℃冰箱保存，可以储存24 h。本科室配备专科实验室，基本在1 h内完成检测。灌洗标本贴上标签及时送实验室，BALF经离心、沉淀，涂片抗酸染色找结核杆菌，阳性即可确诊，并证明其有传染性。

3 讨论

BAL是纤维支气管镜诊疗技术中相对简单有效的方法，能获得足够量的灌洗液标本行实验室检查。BALF可根据气管镜的镜下所见直接取材于病变部位，避免口咽部细菌对标本的污染，取材面积大，回收细菌多;通过支气管镜检查的“激惹”作用和冲洗作用，疏通引流支气管，获得结核杆菌的机会增多［4］。且BALF抗酸染色找结核菌方法快速准确，能使结核患者得以及时诊治。

术前做好充分准备及心理护理，可以消除患者恐惧心理，术中严格执行诊疗常规，严密观察患者生命体征，防止并发症的发生，正确收集灌洗标本，是支气管肺泡灌洗检查的有效保证。

［1］姜秀峰，王嘉祺，董惠芳，等.4种方法联合检测在菌阴肺结核临床诊断价值的研究［J］.中国防痨杂志，2004，26(2):84 －88.

［2］李和林.支气管肺泡灌洗术常见并发症及其预防控制［J］.中国职业医学，2007，34(5):428 －429.

［3］王志新，陈宏民，乔红伟.纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗治疗机化性肺炎59例临床分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2010，13(9):1296－1297.

［4］滕忠强，张 新，胡必杰，等.支气管肺泡灌洗液的结核分枝杆菌快速培养对疑似肺结核的诊断价值［J］.2010，17(1):35－36.