集束化护理在COPD急性发作合并呼吸衰竭患者行无创通气治疗中的应用

刘 云

刘云:女，本科，副主任护师，护士长

集束化干预是近年来ICU专业的新名词，中文翻译为集束化治疗或捆绑式治疗。是指集合一系列有循证基础的治疗和护理措施来处理某种难治的临床疾患的方法［1］。目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能的医疗护理服务。集束化护理汲取了集束化干预策略的理念，是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能提高患者疗效，它们的共同实施比单独执行更能提高患者疗效［2］。COPD在全世界范围内是一种发病率和死亡率较高的疾病，常因感染而急性发作，使气流阻塞加重，呼吸肌疲劳，导致通气功能恶化，发生呼吸衰竭，增加患者的经济负担和社会负担。无创正压通气是治疗COPD急性发作合并呼吸衰竭的重要治疗方法，如何做好无创通气护理，为患者实行及时有效的呼吸支持，切实预防并发症的发生，是护理工作面临的主要问题。自2011年开始，我科对COPD急性发作合并呼吸衰竭患者行无创通气治疗时采用集束化护理，取得很好的效果，现介绍如下。

1 临床资料

2011年1月～2012年6月我院共收治COPD急性发作合并呼吸衰竭行无创通气治疗患者13例，男8例，女5例。平均年龄70.16岁。住院期间给予常规止咳、化痰、解痉、平喘、抗感染、抗凝、营养支持、维持水电解质平衡等综合治疗，采取集束化护理措施做好无创通气护理，患者均4～5 d内纠正呼吸衰竭，未发生无创通气并发症，平均住院15 d，好转出院。

2 集束化护理方案

2.1 建立无创通气质量控制小组 无创通气质量控制小组由护士长和总责任护士组成，共同制定无创通气护理常规、呼吸机的使用指引、保养维护手册、并发症的预防指南、交叉感染的预防措施等，全面负责病房护士的业务培训，患者的安全管理。

2.2 严格执行各项集束化护理措施

2.2.1 治疗前准备

2.2.1.1 心理护理 上机前向患者详细解释无创通气的工作原理，使其对疾病治疗的必要性、安全性、可能产生的不适、需要患者配合的注意事项有全面了解。护士初始陪伴在患者身边，消除患者的焦虑心理，配合治疗。为患者准备纸笔和简单的沟通卡片，如喝水、排便等日常生活需求图片，以便患者佩戴面罩后不能讲话时使用。

2.2.1.2 呼吸机准备 试机并检查电源、呼吸机性能及各管道连接是否密封完好，根据患者的脸型选择合适的面罩，湿化器内加无菌蒸馏水，加温至32～36℃，床旁备好抢救药品和器械，如吸引器、气管插管包等。

2.2.1.3 患者准备 监测患者生命体征及血氧饱和度，血气分析检查结果，清除呼吸道分泌物，嘱患者排空大小便，集中完成基础护理、生活护理，以减少取下面罩的次数。指导患者取半卧位、坐位、平卧位，但要使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅。

2.2.2 调节参数，正确使用呼吸机 根据患者病情、缺氧程度、血气分析结果、年龄、心肺功能调节呼吸机参数。首选S/T模式，呼吸频率12～16次/min，氧流量2～6 L/min，吸气压力8～16 cmH2O，呼气压力4～6 cmH2O，一般从低水平逐渐上调，使患者慢慢适应［3］。给患者戴好面罩后再连接管道，避免在呼吸机送气时给患者佩戴面罩，注意管道上出气口要转动朝上，不能面向患者，防止高流速的气体直接吹向患者，保证患者舒适。采用3根或4根头带法固定面罩，固定松紧适宜，以不漏气为准，面罩上小活塞要打开，减少死腔通气。经常检查面罩是否漏气。指导患者保持情绪稳定，尽量用鼻吸气，避免张口呼吸，每天尽量使用10 h以上［4］。

2.2.3 观察通气效果 严密观察患者神志、生命体征、血氧饱和度、动脉血气分析结果、皮肤黏膜的温度、湿度、色泽的变化、口唇发绀是否好转，呼吸的节律、幅度、呼吸肌运动情况、机器运转情况、呼吸运动和呼吸机是否协调。听诊两肺呼吸音，观察有无皮下气肿，防止压力过大发生气胸、纵隔气肿。氧流量不可太大，使患者的血氧饱和度维持在88% ～92%即可［5］。上机后0.5～1 h后做血气分析检查，观察通气效果，指导参数调节。

2.2.4 保持呼吸道通畅 每2 h翻身拍背1次，鼓励患者咳嗽排痰。使用体外震动排痰机，促进痰液松解。痰液黏稠时采取雾化吸入、多饮水，促进痰液稀释。湿化器内每天加200～400 ml无菌蒸馏水，每天更换。咳嗽无力者给予吸痰。

2.2.5 并发症的预防 无创通气的常见并发症有面部压伤、腹胀、刺激性角膜炎、口咽干燥等。在患者鼻梁部、面部受压部位衬垫3 M泡沫敷料。利用饮水、咳痰、洗漱等取下面罩的时机，用温水洗脸，促进面部血液循环。嘱患者尽量闭眼，减少面罩漏气，滴氯霉素眼药水。避免张口呼吸，减少吞咽动作，在床上多活动，促进胃肠蠕动。必要时给予肛管排气或胃肠减压。

2.2.6 脱机护理 (1)脱机指征。患者自主呼吸平稳，神志清楚，发绀消退，SPO2＞90%，动脉氧分压＞60 mmHg，二氧化碳分压＜50 mmHg，将呼吸机氧浓度逐渐下调过渡至脱机，呼吸机置于床边备用。(2)脱机后给患者采取鼻塞吸氧3 L/min，20～48 h后患者生命体征平稳，自主呼吸良好，SPO2＞90%，面色无发绀，并能自行咳痰，方可撤去呼吸机，终末处理后备用。填写呼吸机使用登记本。

2.3 加强督查，促进质量持续改进 质量控制小组成员对每例使用无创通气的患者每天督查考核，内容包括患者的生命体征、呼吸机参数的调节、面罩的使用，机器运转情况、交叉感染的控制、有无并发症、全身皮肤黏膜是否完好、心理护理、饮食、体位、活动指导等，对床位护士进行现场业务指导，并把考核结果和护士绩效挂钩，鼓励护士根据患者具体病情采取个性化护理措施，促进质量持续改进。

3 讨论

集束化干预策略是一种有效的管理方法，更是一种质量管理的理念，它将分散的管理措施归纳起来，使其系统化，并结合了单位自身的特点，具有独特性。同时促进了相关部门的合作，增强了管理的实效，是医疗质量管理中的过程管理模式。“集束化护理”首先是作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法而被引入ICU，目前已广泛地应用于危重症护理中，它能将政策及指南转化成具体的临床实践，以确保最佳实证的实施［6］。COPD在全世界范围内是一种发病率和死亡率较高的疾病，其特征是持续存在的气流受限，呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加，急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度［1］。这一慢性炎症反应诱发肺实质的破坏(产生肺气肿)，损伤正常的修复和防御机制(造成小气道纤维化)。这些病理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限，诱发呼吸困难和COPD的其他症状。COPD常因感染而急性发作，使气流阻塞加重，呼吸肌疲劳，导致通气功能恶化，发生呼吸衰竭，及时有效的呼吸支持对抢救患者的生命至关重要。无创通气是是目前COPD急性发作合并呼吸衰竭患者常用的非药物治疗方法，双水平气道正压通气吸气时的压力辅助可以克服呼吸道阻力，减少呼吸做功，降低组织氧耗，改善通气。呼气时正压可以克服内源性PEEP，防止小气道陷闭，促进氧气弥散，排出二氧化碳，纠正呼吸衰竭［3］。正确使用呼吸机，做好无创通气护理是治疗成功的关键。在无创通气治疗过程中，护士要熟练掌握机械通气的护理知识技能，保证治疗效果，尽快纠正呼吸衰竭。采取集束化护理措施，可使护理工作标准化、制度化、科学化，使各级护士都能采取正确的措施护理患者，切实预防并发症的发生，提高抢救成功率。

［1］陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略［J］.中华护理杂志，2009，44(10):889 －891.

［2］Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator－associated pneumonia［J］.Jt comm J Qual Patient Saf，2005，31(5):243 －248.

［3］中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)［J］.中国危重病急救医学，2007，19(9):513－518.

［4］李 秀，王 同，丁 震，等.无创正压通气救治慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭高碳酸血症昏迷的疗效观察［J］.中国呼吸与危重症监护杂志，2007，6(2):114 －118.

［5］柳 涛，蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2011年修订版介绍)［J］.中国呼吸与危重症监护杂志，2012，11(1):1－12.

［6］单 君，朱健华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展［J］.护士进修杂志，2010，25(10):890 －891.