临床路径在急性心肌梗死介入治疗中的研究进展

方储馨 曹教育 方 妍

急性心肌梗死(AMI)是冠心病的重要类型，具有致残率高、病死率高的特点。及时再灌注、溶栓和经皮冠状动脉支架成形术(PCI)是治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首要治疗策略［1］。有循证医学证实，AMI病人从症状出现到再灌注时间是决定病人预后的重要因素，规范化治疗及有效缩短救治时间与病人生命密切相关［1］。本文就临床路径在STEMI病人急诊介入中的应用进展综述如下。

1 STEMI介入治疗现状

PCI作为AMI的一线治疗策略已被广泛接受［2］。流行病学调查显示［3］，再灌注治疗已成为治疗心肌梗死和降低病死率的重要手段，但遗憾的是，并非所有的AMI病人均由此获益，主要原因是就医延迟的存在。AMI病人从出现症状到开始治疗的整个过程所用的时间称为AMI病人就医延迟，它包括院前延迟和院内延迟［4］。

2 AMI病人延迟治疗的原因

2.1 院前延迟 一项回顾性研究显示［5］，决策时间与病人、家属发病当时所处的社会因素和心理因素及救护车反应时间长短有关。急救医疗服务(EMS)可快速及时地为病人提供救助和转运，而研究显示［6］，仅有30.8%病人选择使用 EMS，其次，年龄大、女性、有糖尿病病史、有心绞痛病史、夜间发病者急诊延迟时间明显长于对照组。交通、经济情况也是其就诊延迟的相关因素［7］。

2.2 院内延迟 尽管关于STEMI的治疗指南明确指出［2］，门诊(DTN)时间应控制在30 min以内，门－首次球囊扩张(DTB)时间在90 min以内，然而，即使对再灌注没有任何禁忌证的情况下，延迟情况仍普遍存在。对于院前延迟，现可采取的可行性手段较有限，而院内延迟虽仅占总延迟时间的25%左右，但由于院内救助时间在极大程度上受医疗环境的主客观因素的控制，因此成为缩短整个救治延迟的关键［8］。各大医院普遍开展的AMI绿色通道增加了其救治的时效性，夏经钢等［9］通过对136例STEMI就诊时间分析显示，急诊医师和心血管医师对少数病人的漏诊以及现代人对急性心肌梗死的特点和治疗方法认识程度不足是影响再灌注时间的重要因素。研究表明［10］，病房护士到急诊科参与绿色通道可缩短救治时间，绿色通道的开通可有效缩短DTB时间，缩短院内延迟的时间，但急救绿色通道尚未形成标准化、具体化的程序。有报道［10］，临床路径(CNP)可规范STEMI的治疗护理，有效缩短DTB时间，减少住院时间及住院费用。

3 AMI的CNP的概念及施行意义

AMI急救护理路径［10］是在临床护理路径的基础上，针对急诊科和AMI病人的特点，在标准时间内采取规范的急救护理措施，达到一定急救护理目标，目的是尽可能缩短AMI病人在急诊科的治疗护理时间，从而缩短冠脉开通时间。近年来CNP在外科、骨科和肿瘤科相关研究较多［11－13］。绿色通道通过各单元之间的无缝连接，避免挂号、等待医嘱、等待缴纳费用等所造成的时间浪费，而CNP使AMI护理管理更规范化，进一步确保绿色通道的畅通无阻，使抢救和检查及术前准备所需时间缩短。同时，急救护理路径使急诊护士有预见性地按标准程序主动地沿着路径内容进行工作，从而避免了护理工作仅遵医嘱处置的被动性。对于AMI病人来说，争取有效的治疗时机就是挽救了病人的生命。

4 CNP在AMI病人中的应用现状

4.1 缩短了DTB，保障了绿色通道畅通 陈湘玉等［13］对245例STEMI行PCI的病人研究显示，护理路径绿色通道组缩短了DTB时间，保障了AMI病人再灌注的时间，提高了绿色通道的时效性。宋莉等［8］针对北京市19家医院的急诊科于发病后12 h内接受直接PCI的481例STEMI病人不同CNP进行分析结果显示，急诊室直接进入导管室而绕过心内科病房或CCU的CNP可显著缩短DTB，增加了90 min目标时间内完成球囊扩张的比例。

4.2 降低心梗病人复发率 沈红等［14］关于AMI规范化CNP的研究显示，开展规范化护理路径可缩短进－出急诊时间和急诊－球囊扩张时间，使心肌梗死的复发率由22.14%降至8.62%，院内再次 PCI率由27.14%降至13.79%，使 AMI病人得到有效救治。

4.3 降低医疗费用和资源，优化护理流程 路径的制定优化了医疗护理过程，减少了不必要的检查及用药，在尊重病人权利的同时，增加了病人的依从性，保障了健康教育的有效性和全面性［15］，在单病种限价方面发挥了重大作用。

4.4 体现了预见性护理，强调了时间、项目管理的有效性STEMI一旦确诊，从询问时间上预测可否行PCI治疗，在建立静脉通道时直接选择左上肢静脉通路，减少了术前准备的时间。同时，护士清楚知道病人整个治疗方案及具体执行时间。通过宣教，病人了解到住院期间将得到何种照顾，可主动积极地配合治疗护理，减轻病人焦虑及术后并发症的发生，提高了护理工作满意度［16］。同时，路径提前设置了预防变异发生的内容，使执行路径的医护人员有所警觉，在执行中采用连续性过程管理，既保证了路径按计划完成，又可防止发生变异。同时，不会因医护人员的工作变动影响CNP的进行，有利于其很好地指导低年资护士工作。

5 应用CNP的保障

目前，大多数医院没有统一的单病种临床路径及电子表格，CNP在院内的应用较为普遍，院前急救尚未形成统一化管理。

5.1 将STEMI病人的CNP延伸至院前急救 建立城市或社区急性心肌梗死的绿色通道，120救护车上配备心电图机、简单的酶学分析仪，一旦诊断STEMI，立即开始初始性治疗，并现场决定接受何种再灌注治疗方式(溶栓或是直接PCI)，直接把病人送到有条件的医院，而不是临近医院。送院途中与导管室联系，做好准备，直接送病人到导管室，不需要经过急诊室和监护室。对发病3 h以上的病人或预期90 min内不能行手术的病人，可先行溶栓治疗，随后手术，或边溶栓、边等待手术。

5.2 细化路径，流程再造，加强培训［16］加强院前急救与院内急救的有效衔接，包括病历资料的交接、网络传递的衔接，技术的衔接。通过对资料的分析，找出存在变异的环节，优化路径。注重院前及院内人员准入及培训标准的统一。

6 展望

绿色通道有效缩短了STEMI病人的再灌注治疗时间，现各大医院均已开展，CNP对其规范化治疗、控制费用及指导新护士工作方面意义重大。规范化培训，改善环节管理，使医护人员抓住短暂的抢救时机，促进医患和谐互信关系，合理使用医疗资源，为病人减轻负担。CNP在STEMI病人介入治疗中能有效缩短再灌注时间，降低病人的复发率，减少住院时间及住院费用，进一步促进了绿色通道的畅通。由于CNP针对单病种，即病人病情复杂程度较低，对AMI合并严重并发症的病人如何有效使用CNP，防止变异发生，仍是以后研究的重要工作。

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