澳大利亚护士分层管理对我国护理发展的启示

赵 滨 周 坤 朱君宇

在我国深化公立医院改革、全面提升护理服务水平的形势下，护士岗位的层级管理成为深化护理工作内涵的关键。笔者有机会于2011年12月前往澳大利亚阿德莱德市就弗林德斯大学、护士与助产士协会及Lyell McEwin医院等进行了为期5 d的参观学习与交流，现就澳大利亚护士分层管理情况介绍如下，希望能对我国护理事业的发展有所借鉴。

1 澳大利亚护士的分层与职责

澳大利亚的护士分为护士助理(AIN)、登记护士(EN)、初级注册护士(EEN)、注册护士(RN)、执业护士(NP)，各层护士均有明确的教育要求及职责范围。

1.1 护士助理 必须在注册护士的指导和监督下从事护理工作，工作内容主要包括病人日常生活照顾，满足病人的卫生需要，如协助病人冲澡、如厕、补充生活护理用品、看护仪器、帮助病人下床活动、翻身等。

1.2 登记护士 根据临床工作领域的不同，其工作内容主要包括:维护病人的健康，通过观察、测量、记录病人的生命体征及血糖，并将病人的病情变化报告给医师;协助病人沐浴、更衣，整理床单位，保证病人清洁和舒适;给需要的病人喂食，协助病人康复锻炼;协助急救;为病人做关于健康和生活方式的宣教;帮助维护一个安全的环境和减少伤害;在注册护士的指导和监督下从事护理工作。

1.3 初级注册护士 拥有发药权，但是不可以做任何侵入性的操作，也不能通过CVC、PICC、动脉导管等给药，有权利抽血，但仍没权利更新护理计划，发药前必须和注册护士共同核对后方可发给病人。他们的工作仍然接受注册护士的指导和监督。

1.4 注册护士的角色 主要包括管理、团队领导者、病房管理者、给药、评估和管理病人，包括复杂的护理操作、专科护理或护理科研等。注册护士在临床可以从事所有的护理工作，如基础护理、药物治疗、抽血换药、计划更新、处理病情、联系其他医疗工作人员以及护理管理等，同时要指导护士助理、登记护士和初级护士工作，并有临床带教的职责。注册护士的职业结构又分为1～6级，各级护士所能承担的职业角色有明确要求，如3级以上的护士才能成为临床带教护士、护士长，4级以上的护士才能成为执业护士，5级以上的护士才能成为护士主任等。

1.5 执业护士 执业护士的存在是澳大利亚与我国非常不同之处。执业护士是在本专业工作3年以上并在大学通过高级课程取得硕士学位和进行了大量的临床训练的注册护士。执业护士拓展了传统意义上的注册护士角色，可以开处方和诊断性检查。通过交流得知，执业护士的发展是全澳医师短缺的一个有效补充，此种方式对我国护理人才队伍建设的可借鉴性有待商榷。

各层护士均可通过其教育体制中各类证书、文凭、学位、学历等方式完成进阶任务。责任制整体护理是其主要工作方式，每名护士负责4个病人，交接班时间长达1.5 h，以保证对病人的连续护理。同时，各层护士均有明确职责范围，各司其职，不可越权，确保病人得到应有照护。

2 完善的护理教育体系是护士分层的保障

澳大利亚的护理教育由低到高主要分为三层:初级护理教育，包括职业教育层次的证书，文凭和高级文凭类教育;本科护理教育;高层护理教育，包括各类毕业后证书、文凭及硕、博研究生教育。不同教育方式满足不同层级护士准入及发展需求。如护士助理的职位要求在职业技术教育学院(TAFE)取得护士助理Ⅲ级证书，或获得老年护理Ⅲ级证书，或正在从事登记护士或注册护士资格学习的人。登记护士需在TAFE参加18个月～2年的课程，或是在其它卫生机构取得登记护士的证书。护士助理、登记护士通过初级护理教育即可完成。注册护士需通过3年大学学习取得护理本科学位;执业护士是在本专业工作3年以上并在大学通过高级课程取得硕士学位和进行了大量的临床训练的注册护士，需通过高层护理教育完成。

3 对我国护理发展的启示

目前我国护理主要面临的问题是:护理队伍除职称体系外无明确分层，各层护士角色不清晰，分层培养不规范;学校教育仅提供学位与学历教育，与临床护士分层培养存在脱节现象;专科护士培训无专门机构进行，仅靠一些学术团体支撑，既不规范也不系统等。通过此次学习交流发现澳大利亚护士流动性非常强，她们不仅可更换不同专业，还可频繁更换不同医院、不同班次的工作，与临床密不可分教育体制是保证从学校毕业的护生能够完全胜任各类临床工作的关键。笔者认为，尽管澳大利亚的国情和体制与我国存在许多不同，但其护理教育与临床护理发展的紧密结合仍对我们具有启示作用。

3.1 将注册护士标准作为护理毕业生标准 澳大利亚护理毕业生的标准及护理课程设置由认证委员会审核，主管注册的护士与助产士局审批，毕业后即能注册，保证了学校培养出来的护生达到注册护士的标准。因此，笔者认为，相关部门可将护士注册标准与教育标准进行统一，护理教育系统以达到注册护士标准为目标，围绕培养合格的注册护士为核心，改革课程设置，如可在第一年的护理本科课程设置中就强调培养护生以护士的身份与医师、病人的交流，学习如何从事护理基本操作等，把期待护士能够完成的工作标准，建立在对护生的教学评价中。

3.2 各项护理工作标准应做到教学与临床一致 澳大利亚护士与助产士协会每月会到医院征求临床护士对护理理论、技能的建议，进行总结提炼，反馈到学校，让学校及时修订培训标准及程序，依据总结每年修改课程一次。因此，建议我国护理教育的教材、示教应与临床结合紧密，使用统一标准，培养出适合临床工作的护士。如大学可使用与医院完全一致的模拟实验室，遇上突发事件，此类设施直接开放可等同于一个小型医院。实验室的老师可多选用在医院工作的护士做兼职，这样会给学生最大限度的医院情形。

3.3 应以临床为核心，采取多种培训方式 鼓励学校在教学中引入职业“病人”进行角色扮演，针对某一案例进行分析，培养护生批判性思维，学会把理论学习在临床中进行转换。在澳大利亚，角色扮演的“病人”都是由专业演员扮演，事先由教师告诉演员应演出什么样的症状，然后让学生自己面对“病人”，与其沟通，提供护理并帮助其解决各种问题，情景非常逼真。通过交流，告知“病人”其疾病相关注意事项，然后教师进行指导，使每位学生均掌握不同疾病的抢救及护理措施。

目前，我国专科护士培训更多依赖于社会团体，学校教育有所缺失，无统一标准与界定，对护士在临床职业生涯的发展中未起到应有的重要作用。因此，建议开辟护理人员继续教育的新思路，通过政策激励，鼓励护理教育系统充分利用教育资源，承担更多的学历及学位之外的护理教育项目，将继续教育与专科培训合二为一，这样可统一标准，规范培训，既为各层护士的进阶发展铺平道路，解决专科护士培养中的难点问题，又弥补了社会团体培训公信度不足的缺憾。