人工膝关节置换术后深静脉血栓的预见性护理

韦微光

韦微光:女，大专，主管护师

下肢深静脉血栓形成(DVT)是人工膝关节置换术后最常见的并发症，如无预防措施发生率为41% ～85%，肺栓塞发生率为1.8% ～7.0%，病死率为0.2% ～2.0%［1］。DVT 的后果不尽相同:轻者引起下肢肿胀、疼痛，住院时间延长，影响患肢功能恢复，重者可因血栓脱落引起肺栓塞而危及生命。因此，如何预防DVT，减少其发病是骨科护理的重点。2010年1月～2012年1月，我科对60例人工膝关节置换术患者实施预见性护理，取得满意效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者60例，男38例，女22例。年龄40～80岁。单膝关节置换58例，双膝关节置换2例，其中类风湿性关节炎14例，骨性关节炎21例，创伤性关节炎20例，膝关节肿瘤5例。入选病例均无血液疾病及严重肝肾功能不全病史，术前所有患者均行多普勒超声检查证实双下肢无深静脉血栓形成。

1.2 方法 常规给予机械及药物方法预防，并在此基础上从入院到出院由责任护士给予全程预见性护理干预:(1)术前评估及健康知识宣教。做好高危患者的术前评估，包括血栓形成的诱因、局部和全身症状以及既往病史和生活史［2］。针对已经明确的危险因素进行有计划性和针对性的指导。让患者及家属大体上了解DVT的形成诱因、症状、后果、预防及相应的治疗方法等。讲解并示范术后功能段炼的方法，包括膝关节屈伸锻炼、股四头肌肌力训练、直腿抬高运动等;对吸烟者，告诫其戒烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩;指导患者进食高蛋白质、高热量、高维生素、低脂肪、高纤维素饮食，以增强机体抵抗力;保证每天足够的饮水量，保持大便通畅，适当运动，促进静脉回流;指导患者术后穿抗血栓弹力袜或用弹力绷带等以预防血栓形成。(2)心理护理。针对患者害怕疼痛、担心出血及假体脱位等不愿意进行早期功能锻炼的心理，应给予心理疏导。护士应从各个方面讲解预防DVT发生的重要性和安全性，让患者及家属对DVT有足够的认识，并介绍同种病例康复期的患者来现身说法，使患者主动配合治疗。(3)体位护理。术后每2 h协助患者变换体位1次，患肢膝后垫软枕予抬高，保持中立位，避免小腿腓肠肌和腓总神经过度受压，造成小腿腓肠肌静脉丛血栓的形成和腓总神经的损伤。(4)切口引流管的护理。密切观察切口敷料的渗血情况和引流液的色、质、量。在引流过程中要保持引流管的通畅，防止扭曲、折叠和堵塞，每30 min挤压记录1次［2］。引流不畅易致局部血肿使周围血管受压，血流缓慢易形成血栓。(5)患肢肢端血液循环的观察。密切观察患肢感觉和肢端皮温、肤色、足背动脉博动及患肢肿胀情况，每天测量比较两下肢周径，并做好记录，若相差0.5 cm 以上［3］，应及时通知医师.询问患者有无异常感觉、有无被动牵拉足趾痛，有无胸闷及呼吸困难，发现以上情况应警惕下肢深静脉血栓形成或继发肺栓塞。(6)术后有效镇痛，早期功能锻炼。术后良好的疼痛处理不仅使患者感到舒适，而且有助于术后患肢功能康复。可适当应用镇痛药或术后使用镇痛泵。应指导和鼓励患者早期活动下肢，发挥小腿肌肉泵的作用。术后1～2 d行股四头肌、腘绳肌的等长收缩训练、踝关节的背伸、跖屈运动。术后3～5 d行直腿抬高锻炼、膝关节主动屈伸运动、膝关节持续被动运动(CPM)于引流管拨除后进行，每天2次，每次1 h。根据患者对疼痛的耐受程度每天递增5°～10°，尽量在1周内使膝关节的屈曲角度达到90°以上［4］。术后6 d～2周，开始扶助行器或拐杖行走，行走时健肢在前先行，患肢跟上，再移助行器向前。被动活动有人工按摩和机械被动活动，如每2 h翻身拍背、规律性挤捏腓肠肌和大腿肌群、踝关节的规律屈伸等。早期应用足底泵，每日2次，每次1 h［5］，其原理是模拟人体足底的生理静脉泵系统，定向顺序充气加压，使静脉回流速度加快，防止静脉瓣和静脉窦的血流淤滞，预防深静脉血栓形成。(7)保护下肢静脉。长期输液者注意保护其静脉，尽量避免在下肢输液，特别是在同一静脉的同一部位反复穿刺，尽量缩短扎止血带时间;严格掌握输入药物的性质，输注刺激性药物时，避免药液渗出血管外;液体输入不畅时，不可挤压，除非必要，不宜加压输液，以免损伤静脉内膜。(8)遵医嘱使用药物预防。下肢静脉血栓形成高风险患者术前1 d及术后7 d内可给予低分子肝素针皮下注射，预防血栓形成。用药期间，护士要严格掌握给药途径、剂量和时间，保证药物在体内有效浓度，同时要观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况，遵医嘱监测凝血时间。

2 结果

本组60例人工膝关节置换术患者，住院21～60 d，术后发生深静脉血栓3例(5%)，无肺栓塞发生。主要症状表现为患侧腹股沟以下肢体肿胀、疼痛、皮肤青紫色、软组织张力高、皮温低、活动受限等。经卧床休息，抬高患肢，抗凝治疗及精心护理后治愈。出院后回访6个月，每月1次，所有患者均未发生深静脉血栓。

3 小结

人工膝关节置换术后下肢DVT的发生较常见，由于下肢DVT有各种不同类型，症状及体征各异，易造成漏诊。因此，术后严密观察病情变化极为重要。肢体肿胀是临床护理工作中易于观察的一个客观指标，当患者肢体肿胀，疼痛持续不缓解或逐渐加重、小腿沉重感或紧张感、足背屈时腓肠肌疼痛或压痛明显，应考虑DVT，及时通知医师。切勿将血栓形成引起的疼痛误认为是术后创伤反应性疼痛，以免延误治疗。

术后早期功能锻炼，可增强肌力，促进神经功能恢复，扩大活动范围，提高步行能力，减少深静脉血栓等并发症的发生。但术后早期功能锻炼是一个复杂艰难的过程，患者要面对手术创伤与锻炼带来的双重痛苦以及术前原发病与术后创伤所致的关节功能丧失，所以患者是否按要求进行锻炼非常重要［5］。术后应根据患者不同情况制订切实可行的个体化康复计划，并进行规范化健康教育，使其自觉参与到疾病护理过程中，主动按计划进行锻炼。护士坚持床边指导并督促实施，提高锻炼的正确率。

总之，术后DVT的积极预防，早期诊断和及时治疗十分重要。在护理工作中要提高认识，强化风险教育，对患者进行正确客观评估，针对存在的高危因素进行预见性指导。使患者了解自己的护理计划目标，积极主动配合治疗护理能有效预防DVT发生。

［1］路世勇，李光磊，李福东.人工膝关节置换术后深静脉血栓形成的预防及治疗［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(7):3941.

［2］黄人健，李秀华主编.外科护理学高级教程［M］.北京:人民军医出版社，2011:464.

［3］程小禾，柯翠芬.股骨颈骨折人工髋关节置换患者的康复护理［J］.护士进修杂志，2008，23(19):1804 －1805.

［4］禤丽萍，麦端芹.预见性护理在预防下肢损伤并发深静脉血栓形成的应用［J］.护理实践与研究，2009，6(7):37 －38.

［5］王洪凤.下肢骨折术后深静脉血栓形成的预见性护理［J］.中华临床医护月刊，2011，8(6):34 －35.