身份寻求与角色冲突：近代医生诊金问题探析

2012-04-09尹倩

华中师范大学学报（人文社会科学版） 2012年1期

关键词：医界医师职业

尹倩

（华中科技大学马克思主义学院，湖北武汉430074）

身份寻求与角色冲突：近代医生诊金问题探析

尹倩

（华中科技大学马克思主义学院，湖北武汉430074）

近代以来，在西方医学理念的推动下，中国的医生开始寻求新的身份定位。在此过程中，厘清职业医学的慈善性与营业性之间的关系成为医界面临的难题。医界将诊金的收受提升到体现职业价值的高度予以重视，却无法避免医疗行为的商业化倾向，也就无法满足公众与政府的期待。政府期望通过限制医生诊金的方式来降低民众的医疗费用，却因医界的反对而无法实施。医师群体在身份寻求中所面临的角色冲突也一直未能有效缓解。

近代；医生；诊金；角色冲突

近代西方医疗体系进入中国带来的影响不仅仅包括新的医疗制度在中国的建立，还有医师这一职业的变化。在西方医学理念的推动下，中国医界开始寻求新的独立的社会身份与社会地位。在此过程中，厘清职业医学的慈善性与营业性之间的关系成为医界面临的难题。医生是否应该索取诊金，如何索取诊金，应收多少诊金都成为具有争议的话题，并成为备受多方关注的社会问题。本文试图从近代社会各方对诊金问题的争议入手，探讨近代医师角色的变迁，并从中透视出时代与社会变迁的诸多面相①。

一、行道乎？营业乎？近代医师的身份寻求

在以儒家学说为主导思想的中国传统社会，医学由于可以济苍生救黎民，被视为仁者之术，“不为良相便为良医”之说广泛流传。因此，在传统医德思想中，医学是儒家思想实践于社会治理的工具和手段，“医乃仁术”也成为传统医学的基本命题。在儒家推崇的重义轻利的义利观和舍生取义的理想人格的深刻影响下，古代医家也形成了重义轻利的传统，强调以医济世而非以医谋利。在古代医家那里，行医图利是学医的大忌，有违医道，医家不可生营利之心，而且还应对穷困患者尽力帮扶。陈实功曾说：“贫穷之家及游食僧道衙门差役人等，凡来看病，不可要他药钱，只当奉药。再遇贫难者，当量力微赠，方为仁术，不然有药而无伙食者，命亦难保也。”②这一观点代表了传统医德的基本思想。关于诊金的收受，古代医家也主要采取“听其所酬”、“任其自酬”的方式。正如明代医家李梃所说：“治病既愈，亦医家分内事也。纵守清素，借此治生，亦不可过取重索，但当听其所酬。”③因此，在中国古代，“悬壶济世”、“救死扶伤”成为民众对医生角色与医生职业责任的认同与期盼，“不计报酬”、“一心赴救”也成为医生们自觉的道德诉求和角色定位④。

然而，近代以来，随着西方各国的学术文化在中国的影响逐渐加深，尤其随着西医在中国医界内的迅速发展，医界开始以各种方式对自己的社会身份重新定位。

在医界，越来越多的医生开始意识到，行医并不只是“行道”的工具，而是一种职业。他们开始以“医师”自称，并明确提出“医师者，以摄生疾病为任务，于社会上为一职业，于医界中占一位置”⑤。而且在他们的观念中，医师职业并不是普通的职业。

首先，这种职业是一种有关专门学术的职业，医师也不是一般的职业者，而是具有专门知识和技术的专业人士。正如有人所说的，“医师行医确是一种营业，但是这种营业，是应用科学原理和原则，为人谋预防或诊疗其疾病为目的的。所以和原始的生业（像农业渔业）及狭义的营业（像工商业和不需高等学术的劳作比如理发之类）单以营利为目的者完全不同。其实医业是社会上一种学问的职业”⑥。中医尤其耻于将其与巫并列，不断在各个场合树立自己的学术地位，塑造自身的专业群体的形象，还多次呈请政府取缔巫觋，以免其扰乱自己的正常执业⑦。在平时的执业中，他们非常注重与工商业者区分开来，强调病人不是商品，医师是凭借自身的专门学识而获取报酬⑧。西医们习惯于将自己与律师、会计师、建筑师并称或相比，认为与之同类，自称为自由职业者或“泼若费兴”（即professional），即专业职群。

其次，这一职业既不是“学书学剑不成”的儒生退而求其次的无奈之举，也不是下三九流之方技，而是具有其他职业不可替代的重要性。“医之责职至重，地位至高，事关至大，攸关于国力民生者巨”成为医界人士的共识。李振翩提出：“医与其他职业所以不同的地方，就是因为它是直接为人类谋幸福，它一切的设施都是关于人类”，“一个病人赤条条的将他自己最宝贵最亲爱的身体完全交托给医生，一切生死存亡的关键都完全在医生手里，他将来的健康，和事业的成败亦都在医生一人身上，他对于家庭应负的责任，对于社会应尽的义务是否完成，亦都以他的健康为标准。所以医生对于病人的责任不是一时的，亦不使仅关系及一身的，医生失责，影响及人类的生命、健康及社会事业的发展”⑨。因此，“学医者的责任也就比学农、工、商、教育、政治、经济者较为大”，不仅不是传统的“医乃仁术”可以囊括，也非其他一般职业可比。

从当时医师的各种表述中，我们可以看出当时的医界对于自身的职业观念、职业特性已有相当明晰的认识，他们认为，医师是具有专业知识、以社会大众为服务目标、具有独立超然的社会地位的崇高职业，既不同于普通工商业者，也不同于传统的行医者。然而，职业医学不仅是济世的手段，同时也是牟利的工具，如何处理两者的关系，直接决定医师的角色定位。

一部分医师秉承医师的传统定位，提出“医学是由‘爱、怜’产生的……‘医’不是营业，也不是‘求富之道’，不能带有丝毫的‘图利性质’，所以要想当官发财的人，就不配学医”⑩。对此，另一部分医师却不以为然。有人提出，“现在生活和环境，真是和以前大不相同，以前学医的人，只要随着先生做了三年或是五年的学生，丝毫用不着什么费用，学出以后，就在家里挂一块招牌，自岁首以至岁尾，也用不着什么费用，所以医生心平的人，对于就医的病人，所要求的报酬，一角也好，二角也好，如果家里富有，宅心仁厚的人，看到病人苦恼，连药也送给他，这样的医，真做到‘医仁术也’的态度了。可是目下的医生，有很难做得到的地方，第一就是他学成的时候，已经耗费了许多的金钱和光阴，毕业悬壶以后，又要消费许多关于医的设备，还加上了目下高贵的生活，医生已经成了一种营业了。倘使也要做到‘医仁术也’的态度，实在是事实上所要求不到”⑪。

职业医学到底是不是“营业”？医师是应该以医“行道”还是以医“开业”？这一矛盾一直困扰着医界，也有不少人尝试在理论上厘清其关系。时任上海医师公会领导人，近代医学伦理学先驱宋国宾对此就有比较深入的思考。

宋国宾明确地指出，凡社会上的一切事业，人们一方面拿来做谋生的工具，一方面借以服务于社会，皆可以说是职业。只要是正当的，就很光荣、很冠冕而无须“讳”也无须“耻”。医师正是这样一种高尚的职业，与其慈善的本质并无冲突。“医者清高自守，慈善为怀，不抱金钱主义，不含营业性质，固非惟利是视者，然而医亦职业也，个人恃之以生存，家属赖之以赡养，则其需要索酬金亦是自然之理”⑫。道德的含义有“为人”“为己”之分，而两者必须兼顾，没有高谈仁义而枵腹从公，使家室有冻馁之虞的道理⑬。

其次，既然医学是一门职业，“则口腹所寄，家室所瞻，胥于是在，故必有其应有之权与夫应得之利”。宋国宾表示，医德中“德”字的含义，并不是“迂腐的仁义之谈”，也不是只有牺牲而没有代价的纯粹慈善性质。医德与医权相须而成，相辅为用。在其代表作《医学伦理学》中，宋国宾花了相当篇幅论述医师应享有的权利，接受诊金就是其中重要的一项⑭。他明确提出“不付诊金斯为贼”的观点，指出“医者有索酬之权”，只要“不伤清廉不害慈善”，便可名正言顺地索要诊金⑮。

最后，医业的慈善性是从医学的伦理和立场来说的，所谓“夫医者，本恻隐之心肠，为爱人之职业”，其慈善性可以通过医师个人的“贫病不计”来实现，即对贫苦百姓给予特别的关照，减免医疗费用。而对于非贫病者则完全可以根据病家财力与治疗情况收取合理费用，并不会因此影响医师的慈善本质。

通过对“职业医学”内涵的界定，宋国宾似乎在“行道”和“开业”之间找到了一个平衡点，为医师由“听任自酬”改为“索酬”提供了理论依据。但是，他并没有回答如何切实保证医师能够做到“贫病不计”以及应当如何“不伤清廉不害慈善”的索酬等一系列问题，没有明确慈善性在医师行医过程中的地位。因此，医师在实际执业中所面临的慈善性与营业性之间的矛盾并没有真正解决，这直接影响了医师群体的角色定位，也成为诊金纷争难以平息的一个重要原因。

二、诊金收受的两难

虽然医界中针对如何平衡医学的慈善性与营业性进行着种种理论探讨，但近代中国的医疗服务却是以围绕自由化市场的经济利益来组织的。我们可以以近代医师最集中、医业最发达的上海为窗口来考察当时医疗市场的运作情况。

在民国时期的医疗市场上，由政府及教会、同乡会等社会组织开办的以施诊为主的慈善医疗机构大约有二三十处，而上海市内600多名西医，3000多名中医以及其他各种杂医大多以诊所形式开展医疗业务，其构成了提供医疗服务的主体，运作方式也以商业性为主⑯。由于竞争激烈，目不暇接的医药广告成为当时医疗市场的一大特色。民国初年《申报》每日发行八至二十四版，周日或节庆可能扩展到三四十版，医药广告每一个版面上都有。戈公振曾以1922年《申报》上的各类广告为依据，加以统计分析，医药广告在数量和面积上占广告总数的34.9%，居各类广告之首⑰。其中，医师或诊所广告占据了相当大的部分。不少执业医师对诊所的宣传也类似于商家叫卖商品，要么宣传其设备之新，药品之好，技术之先进，要么宣传其诊费如何优惠，或减免检查费、号金、药费，或打折、派送优惠券等等，完全与商业促销无异，甚至不乏“特别施诊，勿失良机”等广告语，与商号“特别减价，勿失良机”的广告模仿的丝毫不差⑱。这些宣传手段无不显示出浓厚的商业色彩。对此，一向重视与工商业者区别的全国医师联合会也不得不承认“医师虽非商人而招贴广告类似营业”⑲。

同时，诊金的数额也主要根据市场行情而定。根据《申报》上的医疗广告所透露的行情，当时上海中医的门诊号金，从0.6元到2元不等，主要与医家的名气有关。有些极富盛名的，其门诊号金甚至达到4元。另外，还有出诊费、路费、拔号费、特例费等特殊费用。当时最高的出诊费需20多元，低的也要5、6元钱，路远、过界、过桥也要加费，拔号费、特号费要加倍，一趟下来的费用也令人咋舌⑳。西医的号金一般都较中医为高，多为1.2元至2元，高至三四元。此外还有检查费、药费、注射费、手术费等医疗费用。当时西医各种检查设备多依赖进口，因此价格昂贵。如当时做一次X光检查就需费15元，其他如验血、验尿、验痰也需数元或数十元。由于西药及各种针剂价格不甚透明，成为某些医师的牟利工具。如注射606针的价格由6元至30元不等，一瓶盐水都能卖到好几块钱。手术费用则更高，最小的手术都需8元，开腹等大手术动辄数百元。因此，“号金也、诊金也、药金也、注射费也、手术费也、一诊动辄数元至十数元。如住院，则数十元至数百元矣”㉑。月入百金之家，已不易担任一病之资，而对于上海市内大部分年收入仅有数百元的家庭来说，如此高昂的医疗费用更是沉重的负担。虽然部分医师在执业过程中也主动地对贫苦民众减免费用，但“贫病不计”并不是当时医疗市场的普遍现象。甚至有些慈善性的施诊也往往变了味，成为一些诊所或医院招徕生意的噱头。有的所谓慈善医院一过挂号时间也要多收2元的特别号费，把不少急诊病人拦在外面㉒。

对诊金的追求使得医师的形象在民众眼中更接近于商人。各类报刊上到处都是贫苦的人们向医生哀求减少诊金，而医生无动于衷的故事，有人不禁发出“真是百思不解，何以号称救人命的医生心肠还是这样的狠毒”的感叹，并呼吁“医德好的医生，此后勉力服务社会，诊金之收入，只求能维持布衣粗食的生活，医德坏的医生痛改前非，以造福人群，‘救人命’已‘值千金’，何须多求代价”㉓。

颇具讽刺意味的是，在公众为支付高昂诊金而抱怨的同时，医师们却在为如何收取诊金而苦恼。汤蠡舟就抱怨：“世风不古，刁滑成俗。当求治之初，无不至情至谊。如能回生有术，救治有方，尽可与取与求，结草衔环。其如病症稍愈，既起调医之念，或竟籍故中辍，背出恶言。如能于病愈之后，虽置诊金于不顾，而能面申谢意者已为难能可贵者焉。世俗之视付现，认为最失体面，故不论至医院或诊所诊病，好似医师应该为社会服务，为贫病诊治而可置自身之衣食住行于不顾。天下不平之事孰有愈于此者乎？”㉔病家屡欠诊金和故意不付或减付成为普遍现象，有的疾病痊愈的病人还故称疾病未愈，有的家境颇丰的病人故装贫病，还有的病家甚至因病人病情恶化或病故拒付诊金，不然就加医师以故意杀人的罪名㉕。有医师抱怨：“纵使你对病人百般的体贴，多方的安慰，倘你索取了他些代价的诊金或手术费，你看：不是变脸拂袖而去，便说你营利榨取；即令忍着照付了诊药各金，那仍不免送你一个不清高的头衔，从未有凭着良心的说一句：‘医术是由代价造就的，医者也是一个要吃饭的生物呀！’”㉖

基于病家对于支付诊金的消极态度，如何索要病家拖欠诊金俨然成为医界的普遍难题。甚至有笑话说医师有一半的工作时间是在讨要拖欠的诊费。也难怪宋国宾花费了不少笔墨讨论“索酬之法”，提出“最好令病者于诊病后随纳诊金。否则诊病结束之后，于最短时间开帐寄索。如病家不肯照付，则当请医师公会处理，如仍属无效，则虽诉诸法院不为过也”，“法律对于此种病人，亦须加以严厉之处罚，始足以服人心而保医业”等建议㉗。

在医界看来，世人对医学的理解仍侧重于医学的伦理功能，因此不理解医师强调职业报酬的言行，而“这一种眼光，总是拿过去传统的伦理学来限制个人，完全不认识现实社会整个的情形”㉘。不少医师提出，“曾费千万之费用，积数年之苦攻，习得专门知识”的医师，理应通过劳动获取自己的职业报酬，医师的“慈善为怀”体现在对贫病的关照上面，并不是不计较诊金，那种仍希望医师仅将行医作为提高个人道德修养的途径而非用以谋生职业的想法是不现实的，是世人未能认清“职业医学”性质的结果。而且医师作为专业职群，是社会中产阶层的一分子，理应有相当职业收入与其社会地位相适应。有人甚至带有挖苦的口吻评论以往医师讳言诊金的言行不过是矫情：“我觉得西洋人的要钱是明的，惟有中国人的性格，最怕人说他要钱，即使骨子里非常想要，但终不轻易之于口的。”㉙而对于这一番解释，民众却并不买账：“若说你们的医学和药费成本都贵，要多得利息，则恐怕世上已无此好利息的生意，若说生活程度日高，每月无数百元收入不够开销，则更是昧着良心说话，认到医生系一种特殊阶级，即普通人都要这样才可过活，则其他每月数十元或数元收入的人通通都要饿死！”㉚可见，医师所追求的身份定位并没有得到公众的普遍认同，而医师自身也不认同公众对这一社会角色的期待。

由于在诊金的收受问题上产生了严重的分歧，医病双方无形中成为了经济利益天平上的两端，而且陷入了一种恶性循环：医师越强调诊金的收取，越使得其医疗行为类似于商业行为，从而引起病家的反感和质疑，在支付诊金方面也更加消极，而医师也因之更加怀疑病家拖欠诊金的企图而愈加重视诊金的索取。抵触心理在医病之间有意无意之中滋长起来，由此引发的医病纠纷也不少见。医师在民众眼中与唯利是图的奸商并无区别，自然很难产生信任和尊重之情。有些病人甚至将医师正当的治疗建议也当做敛财之举而不愿遵循。而医师对病人的同情心理也因此减弱，换之以怀疑和警惕。就连当时一些报刊所刊行的通信问病栏目都被不少医师认为是“给了病家一个狡猾的鄙吝的有病不求医的机会”而呼吁停刊㉛。

医病双方针对诊金的态度无疑充满了道德义愤和非此即彼的价值判断，但从根本上来说是源于双方对于医师角色认同上的分歧和冲突。医师虽然力图树立兼顾慈善本质和职业收入的社会角色，但却缺乏与之相关的制约机制，使得商业化运作机制普遍地运用于职业医学之中；而民众无法认同医师自设的身份定位，依然期待医师能维持“不计报酬”、“一心赴救”的道德角色。双方在对待诊金的问题上自然难以达成一致。

三、诊金管理的困局

围绕着诊金的收受，医病之间的矛盾愈演愈烈，并俨然成为一个严重的社会问题。对此，政府也尝试做出一些调整和改善。虽然不同于社会民众对医师成为“救世主”的期许，政府也希望医师能够降低诊疗费用来减轻民众的医药负担，与政府共同承担保障民众健康的责任。因此，在民国时期不少地方政府尝试对医师的诊金进行限制。

较早进行尝试的是上海市政府。1929年，上海市卫生局采纳地方党部的建议，对上海市内医师医院的诊费稍作调查后，公布了一份医师诊金之限制训令，规定市内医师的最高诊金，以规范医药市场，如门诊2角至1元2角；出诊普通1元至5元（车资在内）；特诊6元至10元（随请随到深夜出诊之类）；（手术费）小手术1元至5元；普通手术6元至10元；大手术10元至500元；接生费5元至50元（指医师医生助产士而言，旧式产婆不在此例）；住院费2角至10元等等㉜。这一规定发出不久，就因为各方意见进行了调整，提高了部分价格，如将门诊改为2角至2元2角，出诊改为1元至10元，特诊改为6元至15元等等㉝。

从训令的内容来看，此项规定对医师诊金的限制并不算苛刻。其一，对诊例的限制基本符合当时的市场行情。当时上海执业中医中诊金最贵的丁甘仁的门诊也不过1.2元，而其余有名气的医生大多不过此数，如夏应堂门诊0.66元，殷受田门诊0.44元等。而西医的门诊大多在1元上下，如陈一龙、庄德、藏伯庸等名医收费不过0.8元㉞。出诊费也少有超过10元的。其二，规定对诊金范围规定得极为宽泛，如大手术的诊金范围规定为10到500元，且对大、小、普通手术的内容或项目均未具体规定，对其他检查费用也没有规定。其三，该项规定也并不具备强制性，不过希望医师于“可能范围内，力图低减”，且表明该规定“系折中规定，富有伸缩余地，应准为暂定标准，加以审核。如确系超过普通诊例过多，即饬其改订”㉟。

然而，此项规定还是招致了上海医界特别是上海医师公会的反感。上海医师公会的会员多为国内外正规医校毕业，自视为正规医师，在社会上收费相对较高，所从事业务涉及卫生局所规定中的内容也最多，因此对此项规定最为忌讳，反对声浪也最高。其反对意见主要集中在两个方面：

一是认为卫生局限制诊金的举措本身就侵犯了其专业职群的职业自由与利益。不少医师明确提出，医业不同于普通职业，医师收取诊金，所依赖的是其专业知识及技术，并不同于一般商品买卖，个人诊例的高低，取决于自身的学术水平、资历、声望及社会环境等等，无论诊金如何提高，“决不有妨碍个人之身份、社会之民生，转或可以促助同界之研求，激扬学术之进步”㊱。而政府没对律师、会计师、建筑师等其他专业职群的收入进行限制，仅对医师的诊金进行限制，是没有真正认识到医师的专业特性，更是侵犯了医师的职业自由㊲。同时，还有医师认为，按照东西各国的惯例，“医师诊金，仅有最低额之制限，所以防其滥，损其同业也，且是项规约常凭公会主张，而国家并不干涉”，政府出台对诊金的规定，实则干扰医师公会对正规医师职业权利的维护，无异于“越俎代谋”㊳。因此，上海医师公会首先反对的不是规定的内容，而是制订规定的行为本身，尤其反感“政府当局，所处政令，动辄以训为前提，就其可训与否，未必悉加研究”，该项限制，更“涉有蹂躏学术之嫌疑”㊴。

二是认为卫生局不应该也不可能仅靠限制医师诊金来减轻民众医药负担。其原因有三：（1）该项规定仅针对正规医师，而大量杂医及外籍医师均不在管辖之内，对药品也没有相应限价，可谓“偏而不全”，并不可能真正降低民众的医疗费用。（2）卫生局没有大力发展平民医院、健康保险，而是限制医师收入来减轻民众医药负担，可谓“舍本逐末”，没有找到解决民众医疗问题的正当途径㊵。（3）医疗费用高昂在很多时侯是由于民众的就医观念或习惯造成的，如频繁换医、不信任低廉药品功效等。不纠正民众的错误就医观念，仅限制医师诊金只能“事与愿违”。宋国宾等人更是以法国及日本的例子告诫卫生局限制诊金的不良后果㊶。

针对卫生局的训令，上海医师公会在秋季会员大会上通过讨论并作出决议：医师诊费，为学术报酬之一种，在今中外未闻有政府加以限制者，且全国医家施惠平民，自有正当途径，如健康保险，平民医院，先进各国，均办有成效，现在上海卫生局之举动，舍本务末，应呈请卫生部行示令其取消㊷。因此，众医师以全国医师联合会的名义向卫生部呈请，不仅要求取消上海市对医师诊金的限制，而且通令全国地方行政机关都不得规定医师诊金，并得到了卫生部的支持㊸。上海市卫生局所拟定的诊金规定因之也没有实际执行，“条规自条规，诊金自诊金，未曾受丝毫之影响也”㊹。此后，南京市卫生局、吴县公安局都曾颁布类似对医师诊金的限定，两地医师公会均沿用上海医师公会之先例，由全国医师医联会代为向卫生部呈请取消对诊金的限制㊺。因此，整个南京国民政府时期，各地政府再无出台限制医师诊金之法令。

由于受到卫生局此次限制诊金政策的刺激，上海市医师公会开始着手制订诊金规定，宋国宾首先制订出诊金收受的十项原则，重申了医界对自由收取诊金的坚决态度，并对如何收取诊金做出原则上的规定㊻：

（一）凡属本会医师，俱有接受诊金之权（说明：接受诊金为正式医师仅有权利，本会会员俱属正式医师，故有接受诊金之权）；

（二）除贫病不计外，本会视地方生活程度情形，得随时制订一最低限度之诊例，以期适应于大多数中流阶级人士（说明：生活程度，随地而异，本会当就上海医师生活之所需，病家诊金之担负，斟酌情形以制订之）；

（三）凡属本会会员，不得低订诊例，只出于公议最低限度之下，以吸收病人，而为非道义之营业竞争，但得随其地位声誉，制订诊例，高出于最低规定之上（说明：医业高尚，非商业可比，不能利用人们贪便宜之心理，仿效商店大减价方法，以为吸收病人之工具，本市医界中颇有因低订诊例，而营业不恶者，不可不改进也）；

（四）病情千变万化，“包医”在禁例之条（说明：包医不合科学，易滋流弊）；

（五）诊金一律付现，至多月末结算（说明：诊金欠而不付，付而不清，时时有之，新开业之同道，往往碍于情面，难以启齿，不肯令病家随时照付，及至诊疗结束，往索诊金，则牵丝扳藤，纠缠不已，此固吾国人之劣根性为其因，亦缘我同道立法未周之所致，今使本会制此规律，则将有所根据，易于对付矣）；

（六）特诊夜诊，照通例加倍，远诊另加旅费；

（七）普通诊视外有须为器械之特别检查，或治疗者须加倍收费；

（八）产科及外科手术费，事前与病家协定之；

（九）会诊医师诊费，当较常诊医师诊费略高；

（十）对于屡欠诊金而并非贫寒之病家，有所延请，得以谢绝（说明：此条骤视之下，似觉有伤仁惠，然今日病家忘恩负义之可恶，实亦无可讳言，此条规定，聊示儆耳）。

之后，上海医师公会又拟定《上海市医师公会诊金规定草案》，对医师的各项收费作出最低限制，如门诊1元，出诊5元，急诊加倍，夜诊倍半，各种手术也作出详细规定，如脊椎穿刺8元，膝盖骨穿刺12元，腹水穿刺8元，胸液穿刺10元，脓疮切开3元等等。㊼上海市医师公会并没有将此份诊金标准参考表公开刊行，而是留存会中，专供会员随时参考，表明其仅将此诊金标准作为对该会会员的指导或参考，而不是强制推行。

平心而论，医界对政府的限制诊金举措提出的反对理由并非全无道理，政府试图通过对诊金的限制来降低医疗费用、维护公众健康也并不现实。毕竟，是政府而不是医师个体对保障公众健康负有主要责任。而且，医疗费用的构成十分复杂，单单限制医师的诊金并不能达到降低医疗费用的效果。在医师资格准入制度并未健全的现实条件下，政府实际上也无能力规范商业化运作的医疗服务业，其失败结局也是显而易见的。与此同时，医师公会所订立的诊金规律也未必能达到他们所预期的效果。因为他们并未实现对专业市场的高度垄断，也没有建立起强有力的监督及奖惩系统，所以既不可能有效地防止同行之间的恶性竞争，也无法摆脱四处追讨诊金的尴尬局面。

政府与医界关于诊金管理的不同思路鲜明地反映出两者在医师角色定位上的差异。对比卫生局所公布的诊金标准，上海市医师公会对各项诊费规定的数额相差并不大，但制订标准的立足点却截然不同。政府希望通过对医师收入的限制来降低医疗费用，从而提高人们医疗保障的程度，并以此作为衡量医生好坏的标准。而以上海医师公会为代表的医界团体则更加着重在政府和社会面前塑造其维护、规范全行业利益的职业公会形象，极力排斥政府对专业职群的干涉。因此，双方在诊金管理问题上也就无法达成一致。政府限制诊金的举措得到了公众的极大欢迎，被认为是“功德无量”的事情㊽，毕竟医疗费用的高昂与混乱是不可否认的事实。但这一举措却没有取得任何实际效果，医疗费用混乱如旧。而医界关于最低诊金的规定主要出于保障医师自身利益的目的，对政府及公众的期许并没有做出有效回应，甚至有火上加油之嫌，也难以得到公众的理解，双方之间的隔阂反而加深。医师群体在身份寻求中面临的角色冲突也一直未能有效缓解。

四、结语

在社会学中，“角色”是指与人们的某种社会地位、身份相一致的一整套权利、义务的规范与行为模式。它是人们对具有特定身份的人的行为期望，当个体不能执行对角色提出的要求就会引起冲突的情境，即角色冲突。这也是近代医师群体在新的身份寻求过程中所遭遇到的困境。

在近代社会变迁过程中，医师群体试图通过对自身专业职群形象的塑造来寻求新的身份定位。在确定职业医学的地位并逐渐区别于普通行业的过程中，医界的重心在于实现行业的自治与垄断以及职业权利的维护。因此，诊金的收受被提到体现职业价值的高度而被广泛重视。但是，医学专业的核心价值与人们的健康密切相关，其专业职责是要承担保护公众健康价值的责任，因此医师职业被赋予更高的道德要求。妥善处理职业利益与专业职责之间的关系就成为医师寻求身份定位过程中必须解决的问题。然而，医界在努力将维护职业利益制度化的同时，却无法为专业职责的实现提供制度化的支持。他们不断强调“医业”不同于一般营业的“专业性”，却无法在事实上区分医疗行为与商业行为，在不断强化医界职业利益的同时，对如何维护病家利益却提不出有效的解决方案，希望仅依靠医师个人自发地“贫病不计”来回应民众与政府对其的角色期待，显然无法赢得社会公众的理解和尊重。而政府试图仅通过压低医师诊金的方式来缓解医患之间的矛盾，不仅恶化了医界与政府之间的关系，而且更加强化了医病双方的经济博弈。因此，近代医师群体在身份寻求中所面临的角色冲突也一直未能得到有效缓解。

注释

①目前学术界关于探讨医师身份和地位的研究成果并不多见，金仕起的《古代医者的角色——兼论其身份与地位》（《新史学》1995年第1期）主要探讨的是春秋至两汉时期医者的地位与身份；杨念群的《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治（1832－1985）》（中国人民大学出版社2006年版）对医病关系中医师地位的变化有所涉及，但两者都未探讨医师在近代社会变迁中身份转型及其对自身职业形象的塑造。

②陈实功：《外科正宗》，北京：中医古籍出版社，1999年，第293页。

③李梴：《医学入门》，南昌：江西科学技术出版社，1988年，第1381页。

④关于古代医生“重义轻利”的行医传统和取酬方式，参见张云飞、李红文：《从传统医德到现代医学职业精神》，《医学与哲学（人文社会医学版）》2011年第6期；潘新丽：《中国传统医患伦理解析》《合肥工业大学学报（社会科学版）》2010年4期。

⑤刘永纯：《医师与社会》，《医药评论》第24期，1929年12月。

⑥姜振勋：《什么叫做医师》，《医药评论》第23期，1929年12月。

⑦《中医协会执监联会记》，《申报》1930年3月15日第20版；《国医公会开会记》，《申报》，1933年2月22日第12版。

⑧《呈财政部及卫生署请令各省财政厅免征医师营业税文》，《医事汇刊》第7期，1931年5月。

⑨李振翩：《中国新医学的背境与前途》，《医学周刊集》第1卷1期，1928年1月。

⑩⑱朱季青：《社会化的医学》，《医学周刊集》第1卷1期，1928年1月。

⑪谢筠寿：《谁来救济贫病》，《医事公论》第4期，1933年4月。

⑫宋国宾：《职业医学》，《医事汇刊》第19期，1934年4月；《医业伦理学》，上海：《医药评论》社，1933年，第114－115页。

⑬宋国宾：《医德与医权》，《医事汇刊》第19期，1934年4月。