沙眼衣原体感染与输卵管性不孕的相关性

谢小惠综述；陈建林审校

(中南大学湘雅附二医院妇产科，湖南长沙410011)

·综述·

沙眼衣原体感染与输卵管性不孕的相关性

谢小惠综述；陈建林审校

(中南大学湘雅附二医院妇产科，湖南长沙410011)

沙眼衣原体是性传播疾病最主要的病原体之一，可使人体生殖道感染，引起女性尿道炎、宫颈炎、慢性盆腔炎、输卵管性不孕、异位妊娠等。沙眼衣原体感染人体后，宿主发生免疫反应，包括体液免疫和细胞免疫，产生一系列抗体，也有许多细胞因子参与其中，可以通过检测抗体与细胞因子及基因的多态性诊断沙眼衣原体感染性疾病。以下是对沙眼衣原体感染引起输卵管性不孕的阐述。

沙眼衣原体；女性不孕；抗体；细胞因子；基因多样性

近年来，女性不孕患者人数在不断增加，不孕症的病因很复杂，包括输卵管因素、排卵障碍、子宫因素并变性疾病、免疫因素、宫颈因素等，其中输卵管因素在女性不孕症发生的病因中占首位，约30%[1]。引起输卵管性不孕(TFI)的原因有很多，包括先天性因素(如输卵管发育不良，过于纤长等)和后天性因素(感染，手术损伤等)，以后天因素为主，其中感染为TFI最主要的因素。

1 沙眼衣原体感染概况

沙眼衣原体(CT)是一种很小的专寄生于宿主细胞内的细菌，有特异的生长繁殖周期。生殖道的腺上皮如宫颈内膜和输卵管内膜容易受CT的感染。CT感染宿主细胞后，使宿主细胞代谢受抑，细胞溶解坏死，CT的代谢产物对宿主细胞有毒害性并可引起免疫反应，CT细胞壁上的脂多糖有抗原作用，可逃避机体的免疫排斥，从而持续性的感染机体。女性感染CT后，80%的患者无明显临床症状[2]，大多数患者虽然未使用抗生素，通过自身免疫反应可将沙眼衣原体病原体清除，但也有相当一部分患者由于反复感染或经久不愈会引起子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎、尿道炎[3]，卵巢癌[4]，并可引起输卵管性不孕。输卵管性不孕主要是输卵管的炎症导致输卵管阻塞、粘连或积水引起，TFI中约70%[5]是由CT感染所致。在Hartog等[6]的实验中分别研究了三种对人致病的衣原体抗体(沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体)和衣原体LPS抗体与TFI的关系。实验结果证明，沙眼衣原体感染会导致TFI，而肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体则与TFI无明显的相关性。LPS抗体虽与TFI无直接关系，但是LPS抗体阳性能进一步辅助沙眼衣原体抗体诊断TFI。

2 输卵管性不孕的临床诊断

腹腔镜诊断及治疗输卵管性不孕现在临床上应用最广泛，优点：(1)在腹腔镜直视下能直接观察盆腔情况、输卵管的走形及病变情况；(2)能直接取输卵管组织活检以明确病因；(3)能对其他导致不孕的疾病进行治疗，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症等原因引起的不孕。缺点：(1)有创；(2)继发或加重感染；(3)费用昂贵。研究显示[7]腹腔镜诊断不孕症阳性率(100.0%)高于妇检阳性率(20.0%)和影像学检查阳性率(51.4%)。输卵管碘油造影在临床上运用也较普遍，费用较腹腔镜低，风险较腹腔镜小，且有一定的治疗作用，但对输卵管周围粘连的诊断比较困难，输卵管痉挛时可造成假阳性的结果。

3 输卵管性不孕的实验室诊断

沙眼衣原体感染人体后会激发人体产生一系列的抗体，这些抗体在血清中可以测得。通过对这些沙眼衣原体的生物标记的研究，可以早期的诊断CT的感染及其所引发的其他并发症。现在研究的主要抗体有沙眼衣原体特异性IgG抗体、CHSP-60 IgG抗体。Hartog等[6]认为，CAT试验(Chlamydia trachomatis IgG antibody testing)应当作为诊断CT所致的TFI首选筛查方法，若CAT阴性则有必要行输卵管造影术，若CAT阳性，则应检查hs-CRP，而行输卵管造影不能提高诊断价值[8]。

3.1 输卵管性不孕与CT IgG抗体检测血清CT IgG是临床上诊断TFI的常规检查项目。检测CT IgG的方法有细胞分离培养法、免疫学检测法、PCR技术等。细胞分离培养法被认为是诊断的金标准。现在临床上较常应用的是单克隆抗体免疫荧光法(MIF)和酶联免疫法(ELISA)。MIF法具有效价高、特异性强、敏感性高、速度快等优点，ELISA法适合大量样本的检测，但是易与其他微生物发生交叉反应，特异性低。从Land等[9]的研究中可知，MIF为最优的检查CT感染的方法，但是仍然有假阳性反应结果出现，原因是与C.pneumoniae抗体出现交叉反应，微生物在进化过程中形成了一些相同的抗原表位，而此类衣原体抗体检测试剂盒采用的抗原大多是提纯抗原而不是基因重组抗原，存在多个抗原表位，沙眼衣原体与其他微生物之间产生交叉反应也就成为了必然。另外Land等[9]提出，即使联合使用两种检测CT抗体的实验方法也无法提高检测价值。Malik等[10]的研究结果显示CT IgG抗体检测TFI敏感性高达72.7%，特异性为44.4%。Ness等[11]的文中提到，60%～90%输卵管梗阻导致不孕患者血清中能检测到沙眼衣原体IgG抗体，非输卵管原因的不孕患者血清中沙眼衣原体IgG抗体的检出率为30%～50%，妊娠妇女或一般献血者的沙眼衣原体IgG抗体的血清检出率为0%～35%，输卵管梗阻不孕患者CT IgG抗体阳性率明显大于输卵管畅通不孕患者，更大于正常妊娠妇女。这说明输卵管梗阻与CT的慢性感染有一定的关联。邵新华等[12]的实验中也证实了这一点，另外还有不孕症患者中IgG的阳性检出率明显高于IgM的阳性检出率，由于IgG抗体出现时间晚，一般3～4周内出现并持续升高，持续时间长，而IgM抗体2～3周出现，持续时间短，约1个月，IgM阳性可显示近期有感染，IgM、IgG双项阳性可认为是感染中期，也可能是再次感染。提示不孕症患者有既往反复感染是造成输卵管水肿与梗阻的主要诱因。即使在感染症状消失或者输卵管梗阻解除后，大多数患者血清的CT IgG抗体仍然出现不同程度的阳性[13]。但是CT IgG仅能说明机体既往感染过CT，而不能说明感染的持续性，若CT IgG和CRP结合则可以反映机体持续性的CT感染，引起输卵管损伤的一般为持续性感染，因此对诊断TFI更有说服力[14]。在Coppus等[15]的最近研究中，排卵正常、腹腔镜和输卵管碘油造影显示输卵管正常者，CAT阳性患者怀孕率比CAT阴性患者的怀孕率低，提示IgG抗体的检查对于诊断女性不孕的重要性。

3.2 输卵管性不孕与cHPS抗体研究发现，与TFI最相关的沙眼衣原体热休克蛋白抗体为CHSP-60抗体。CHSP-60是一种高度保守的蛋白质，和人体HSP-60同源性为48%，CT在输卵管持续感染后分泌CHSP-60，人体产生相应的抗CHSP-60抗体与人HSP-60发生自身免疫反应，人体对CT Hsp60的免疫反应与输卵管炎、输卵管阻塞、异位妊娠的发生关系密切。另外也有研究发现沙眼衣原体感染猴子后，高纯度的Hsp60能引起高灵敏度的免疫反应[16]。妊娠期妇女感染CT或者既往感染过CT的妊娠妇女胚胎及蜕膜上会有Hsp60的表达，Hsp60激活机体淋巴细胞发生一系列免疫反应，对胚胎发生排斥反应；因此CT感染导致的不孕妇女行IVF的成功率可能会受其影响而降低[17]。但最近Hjelholt等[18]最新的研究发现TFI的发生与人HSP-60抗体无相关性，提出TFI主要是由于经沙眼衣原体感染后的细胞产生的促炎性细胞因子引起组织的纤维化，致输卵管损伤，而与人体自身的免疫反应无关。他还认为同时检测血清抗MOMP IgG3抗体与抗HSP60 IgG1抗体来诊断TFI的敏感性达69%，特异性达93%，虽然84%TFI患者血清中存在CHSP60抗体，但是其特异性只有35.5%，所以具有相当高的诊断价值，也高于输卵管碘油造影的诊断敏感性65%和特异性83%，并且CAT简便、经济、安全，比子宫输卵管造影更有可行性。沙眼衣原体感染机体后，不仅能激发机体发生体液反应产生相应的抗体如CT antibody、CHPS60 antibody，还可以引起细胞介导的免疫反应。Tiitinen等[19]将CHSP-60和CT EB作为刺激外周血淋巴细胞增殖的抗原，TFI组和对照组对CT EB的阳性反应率分别为82%和59%；对CHSP-60的阳性反应率分别为46%和31%。病例组细胞免疫反应明显强于对照组，说明通过细胞免疫反应预测TFI的可行性。实验结果证明，TFI患者体液免疫与细胞免疫共同阳性率明显高于非输卵管因素不孕患者。将细胞免疫与体液免疫结合能更好地预测TFI。另外，Hsp60抗体水平与输卵管梗阻发生的部位也有关，远端输卵管梗阻患者血清Hsp60水平高于近端输卵管梗阻及无输卵管梗阻的患者，这可能与输卵管内膜损害有关。Hsp10抗原也能为大部分TFI患者识别，DAVID LAVERDA认为，机体对hsp10反应高于机体对hsp60和MOMP的反应，并且hsp10滴度与病情的严重程度成正比[20]。另外还有Rodgers等[21]测定了沙眼衣原体30种抗原与TFI的联系，提出联合测定CT443和CT381的敏感性和特异性分别是67.7%和100%，高于HSP60的35.5%、100%，子宫输卵管造影的65%和83%，能提高临床诊断TFI的价值。

3.3 输卵管性不孕与其他

3.3.1 细胞因子CT感染人体后，疾病的发展和预后一般由病原体毒力，环境因素和宿主的免疫力决定。固有免疫系统中模式识别受体(PRRs)能识别抗原，对启动自身免疫反应有很重要的作用，从而使输卵管发生免疫病理损伤。PRRs中最重要的两个家族是Toll样受体家族和核苷酸结合的寡聚结构域蛋白(NOD)。Hartog等[6]发现TLR2和TLR4在女性生殖道和子宫内膜中均有表达，小鼠实验发现，TLR2在免疫反应中起保护作用，能保护输卵管组织免受损伤[14]。NOD蛋白是一种位于胞质内的PRRs，可以识别细胞内的细菌产物，如LPS和肽聚糖。NOD蛋白家族至少有25个成员，其中最有代表性的是NOD1和NOD2[22]。NOD1和NOD2在女性生殖道宫颈内膜、子宫内膜和输卵管上皮组织中均有表达。Hartog等[6]还认为NOD2基因的多态性能增加CT感染后输卵管损伤的发生率。PRRs虽参与CT感染的免疫应答，但其在生殖道感染中的作用尚未阐明。CT IgG抗体阳性患者PRR受体的基因中包含2个或以上的SNPs的输卵管损伤率大于含少于2个SNPs者。另外输卵管性不孕与IFN-γ、TNF-α、IL-6、IL-8等多种细胞因子参与的免疫反应均有关。有研究结果显示CT感染输卵管性不孕患者输卵管液中的IFN-γ、TNF-α、IL-6、IL-8水平均升高[23]，可能因为CT感染能刺激单核细胞、巨噬细胞和内皮细胞分泌IL-6、IL-8和TNF-α，继而活化T细胞，产生IFN-γ和TNF-α，进一步诱导、IL-6、IL-8合成，它们相互作用，相互促进，从而引起输卵管的损伤，导致CT感染输卵管性不孕症的发生。IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ在发病机制中的确切作用,还有待于进一步深入研究。

3.3.2 基因表达Mei等[24]研究了不孕妇女中MICA基因多态性与CT感染及相关输卵管病理之间的联系。结果显示，不孕症患者MICA*008等位基因分布频率与抗沙眼衣原体IgG抗体负相关，不孕症患者MICA基因的多态性分布与输卵管病理改变、沙眼衣原体感染引起的输卵管病理改变之间均无相关性。当然，由于实验的局限性，如研究队列的相对较小，还有待于进一步的实验研究。某些细胞因子的基因型也与和TFI有关。TFI患者HLA-DQA1*0102、HLA-DQB1*0602、IL-10-1082 A三种基因的基因频率高于正常妇女，TFI患者外周血中淋巴细胞增殖显著者IL-10-1082 A基因频率明显高于淋巴细胞增殖不显著患者，说明IL-10-1082 A与CT感染介导机体细胞免疫有关[25]。Ohman等[26]的文中也提到，IL-10-1082 A等位基因和TNF-α-308 A等位基因与输卵管损伤的严重程度有关,是CT感染引起的输卵管损伤的危险因子。另外也有研究证明，MBL2基因型HYA/LYA对于输卵管免疫病理损伤有保护性作用，MBL2基因型HYA/HYA或低表达MBL2基因能增加输卵管不孕的风险[27]。

4 结语

综上所述，CT感染是导致输卵管性不孕最主要的危险因子，有很多方法诊断TFI，随着研究的深入和新技术的发展，诊断TFI的方法会更加高效、经济、创伤性小，也会有助于TFI的治疗，早期诊断可指导临床早期使用抗生素而减轻输卵管的病理损伤，另外一些新的治疗方法如基因治疗也有待于进一步的研究。

[1]Jose-Miller AB,Boyden JW,Frey KA.Infertility[J].Am Fam Physician,2007,75(6):849-856.

[2]Stephens AJ,Aubuchon M,Schust DJ.Antichlamydial antibodies, human fertility,and pregnancy wastage[J].Infect Dis Obstet Gynecol,2011,doi:10.1155/2011/525182.

[3]Wagenlehner FM,Weidner W,Naber KG.Chlamydial infections in urology[J].World J Urol,2006,24(1):4-12.

[4]Idahl A,Lundin E,Jurstrand M,et al.Chlamydia trachomatis and Mycoplasma genitalium plasma antibodies in relation to epithelial ovarian tumors[J].Infect Dis Obstet Gynecol,2011,doi:10.1155/ 2011/824627.

[5]Barlow RE,Cooke ID,Odukoya O.et al.The prevalence of Chlamydia trachomatis in fresh tissue specimens from patients with ectopic pregnancy or tubal factor infertility as determined by PCR and in-situ hybridisation[J].J Med Microbiol,2001.50(10):902-908.

[6]den Hartog JE,Land JA,Stassen FR,et al.The role of chlamydia genus-specific and species-specific IgG antibody testing in predicting tubal disease in subfertile women[J].Hum Reprod,2004,19(6): 1380-1384.

[7]江卫红,贺晓红,陈东琪.腹腔镜在女性不孕症诊治中的价值研究[J].海南医学,2011,22(15):20-22.

[8]den Hartog JE,Lardenoije CM,Severens JL,et al.Screening strategies for tubal factor subfertility[J].Hum Reprod,2008.23(8): 1840-1848.

[9]Land JA,Gijsen AP,Kessels AG,et al.Performance of five serological chlamydia antibody tests in subfertile women[J].Hum Reprod, 2003,18(12):2621-2627.

[10]Malik A,Jain S,Rizvi M,et al.Chlamydia trachomatis infection in women with secondary infertility[J].Fertil Steril,2009,91(1): 91-95.

[11]Ness RB,Goodman MT,Shen C,et al.Serologic evidence of past infection with Chlamydia trachomatis,in relation to ovarian cancer [J].J Infect Dis,2003,187(7):1147-1152.

[12]邵新华,张莉,刘树业.对不孕症患者血清沙眼衣原体IgM、IgG的检测与分析[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2004,3(2):96.

[13]Gijsen AP,Land JA,Goossens VJ,et al.Chlamydia antibody testing in screening for tubal factor subfertility:the significance of IgG antibody decline over time[J].Hum Reprod,2002,17(3):699-703.

[14]den Hartog JE,Morre SA,Land JA.Chlamydia trachomatis-associated tubal factor subfertility:immunogenetic aspects and serological screening[J].Hum Reprod Update,2006,12(6):719-730.

[15]Coppus SFPJ,Land JA,Opmeer BC,et al.Chlamydia trachomatis IgG seropositivity is associated with lower natural conception rates in ovulatory subfertile women without visible tubal pathology[J]. Hum Reprod,2011,26(11):3061-3067.

[16]Patton DL,Sweeney YT,Kuo CC.Demonstration of delayed hypersensitivity in Chlamydia trachomatis salpingitis in monkeys:a pathogenic mechanism of tubal damage[J].J Infect Dis,1994,169 (3):680-683.

[17]Witkin SS,Neuer A,Giraldo P,et al.Chlamydia trachomatis Infection,Immunity,and Pregnancy Outcome[J].Infect Dis Obstet Gynecol,1997,5(2):128-132.

[18]Hjelholt A,Christiansen G,Johannesson TG,et al.Tubal factor infertility is associated with antibodies against Chlamydia trachomatis heat shock protein 60(HSP60)but not human HSP60[J].Hum Reprod,2011.26(8):2069-2076.

[19]Tiitinen A,Surcel HM,Halttunen M,et al.Chlamydia trachomatis and chlamydial heat shock protein 60-specific antibody and cell-mediated responses predict tubal factor infertility.Hum Reprod,2006, 21(6):1533-1538.

[20]LaVerda D,Albanese LN,Ruther PE,et al.Seroreactivity to Chlamydia trachomatis Hsp10 correlates with severity of human genital tract disease[J].Infect Immun,2000,68(1):303-309.

[21]Rodgers AK,Budrys NM,Gong S,et al.Genome-wide identification of Chlamydia trachomatis antigens associated with tubal factor infertility[J].Fertil Steril,2011.96(3):715-721.

[22]Inohara N,Nunez G.NODs:intracellular proteins involved in inflammation and apoptosis[J].Nat Rev Immunol,2003,3(5): 371-382.

[23]张群锋,罗志刚,黄余良.沙眼衣原体感染不孕患者输卵管液细胞因子的测定[J].中国热带医学,2007(11):1993-1994.

[24]Mei B,Luo Q,Du K,et al.Association of MICA gene polymorphisms with Chlamydia trachomatis infection and related tubal pathology in infertile women[J].Hum Reprod,2009,24(12): 3090-3095.

[25]Murillo LS,Land JA,Pleijster J,et al.Interleukin-1B(IL-1B)and interleukin-1 receptor antagonist(IL-1RN)gene polymorphisms are not associated with tubal pathology and Chlamydia trachomatis-related tubal factor subfertility[J].Hum Reprod,2003,18(11):2309-2314.

[26]Ohman H,Tiitinen A,Halttunen M,et al.Cytokine polymorphisms and severity of tubal damage in women with Chlamydia-associated infertility[J].J Infect Dis,2009,199(9):1353-1359.

[27]Laisk T,Peters M,Salumets A.Mannose-binding lectin genotypes: potential role in tubal damage and adverse IVF outcome[J].J Reprod Immunol,2011,92(1):62-67.

Correlation between Chlamydia trachomatis infection and tubal factor infertility.

XIE Xiao-hui,CHEN Jian-lin.Department of Obstetrics and Gynecology,the Second Xiangya Hospital Affiliated to Central South University,Changsha 410011,Hunan,CHINA

Chlamydia trachomatis is one of the most important pathogens which could cause sexual transmitted diseases and many other diseases in genital system,such as urethritis,cervicitis,chronic pelvic inflammatory disease,tubal factor infertility,ectopic pregnancy.Chlamydia trachomatis will induce humoral immune response and cell-mediated immune(CMI)responses in human.To diagnose such chlamydia trachomatis infected diseases,the CT antibodies,cytokine genetic polymorphisms which are positive in the immunoreaction are studied.This paper reviews the advances in tubal factor infertility caused by chlamydia trachomatis.

Chlamydia trachomatis;Female infertility;Antibodies;Cytokines;Genetic diversity

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.11.051

R711.6

A

1003—6350（2012）11—116—04

2011-12-16)

谢小惠(1989—)，女，湖南省娄底市人，硕士在读。