神经电生理与TCD联合检查在TOS病中的应用价值

洪 翔，覃鹏飞，李 明，高 展

(深圳市第九人民医院神经内科电生理检查室，广东 深圳 518116)

1958年Rob正式单独地把臂丛神经和锁骨下动脉、静脉血管在胸廓出口处受压引起的颈、肩、臂、手部麻痛、乏力、肌肉萎缩及上肢缺血为特征的临床征候群命名为胸廓出口综合征(TOS)[1]。血管神经束串行于前斜角肌和中斜角肌之间，然后经过锁骨和第1肋骨，位于胸小肌的后缘，在此处，任何周围的结构都可以压迫这些血管神经束，最常见的压迫是颈肋。当压迫主要以血管(锁骨下动脉和静脉)为主时，可以出现血管源性的胸廓出口综合征，但压迫主要以神经为主时，则可以出现神经源性的胸廓出口综合征，如压迫血管和神经，则两者症状都存在。TOS应与锁骨下动脉盗血征、大动脉炎、颈椎病和缺血性脑血管病等鉴别[2-3]及单纯的尺神经、正中神经病变鉴别。通过对19例患者神经电生理检测臂丛神经损伤及Adson试验检测锁骨下动脉位置性受压所致的桡动脉血流改变来诊断、分型TOS分析介绍如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续收集2005年2月至2011年6月于我院神经内科检查符合TOS临床诊断标准[1]，且在我院神经电生理检查及TCD室检查的19例患者。男性9例，女性10例，年龄23～65岁，中位年龄37.6岁。

1.2 仪器及参数 (1)采用日本光电肌电及诱发电MEB-9200位仪，用片状表面电极记录运动神经传导，环状电极检测感觉神经传导，同芯针电极记录肌电图。室温28℃～32℃，皮温测量仪分别测量上肢和下肢时粘在上、下肢皮肤表面，保证皮肤温度不低于30℃，刺激频率1Hz，刺激时程0.1～0.5ms，扫描时间：上肢2ms/格，下肢5ms/格，灵敏度：上肢2mV/格，下肢5 mV/格。体感诱发电位，用片状表面电极记录脑皮层及C7棘突，刺激时程0.1～0.2/ms，数据滤波范围为3 00～2 500 Hz，平均技术500～2 000次，2导程。地线放在刺激电极和记录活动电极之间。(2)应用德国TC-2021TCD，2 MHz和4 MHz脉冲探头，全面检测颅内、颅外各主干、分支血管和双侧锁骨下动脉、双侧桡动脉，并进行Adson试验。检测指标包括收缩期峰值血流速度(Vs)、舒张期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、血管搏动指数(PI)、血管阻力指数(RI)。

1.3 检查方法 所有患者均按常规检测运动神经传导速度(MCV)、感觉神经传导速度(SCV)、肌电图、尺神经体感诱发电位(SEP)、经颅彩色多普勒(TCD)。具体项目为：①MCV：双侧正中神经、尺神经、桡神经；SCV：正中神经、尺神经、桡浅神经、前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经；观察MCV、SCV的传导速度、潜伏期波幅；②正中神经、尺神经F-波；观察传导速度、出现率、波幅；③SEP：检查双侧的正中神经、尺神经体感诱发电位，观察N9、N13、N20峰的潜伏期，N13～N20峰间的潜伏期；④针电极肌电图：检查臂丛神经支配的肌肉，主要C8～T1神经根发出的正中神经、尺神经，后索发出的桡神经支配的肌肉、椎旁肌。肌电图观察项目包括安静时的自发电位；轻收缩时运动单位的平均时限、波幅及多相波百分比；重收缩时募集电位的波型及峰峰波幅值。⑤2 MHz和4 MHz脉冲探头，全面检测颅内、颅外各主干、分支血管和双侧锁骨下动脉、双侧桡动脉；以4 MHz脉冲探头记录Adson试验过程中双侧桡动脉的Vs、Vm、PI以及血流、频谱的变化。具体方法如下：患者平卧位，双手中立位置于身体两侧，自然放松，肩部垫一薄枕，使颈稍向后伸，探头置于颈根部横切，确定颈总动脉，向下追踪至锁骨上窝，探头近似于冠状切面，右侧可见颈总动脉与锁骨下动脉汇合处，以及锁骨下动脉的近端；左侧可见颈总动脉和锁骨下动脉近端的纵切面，将探头沿锁骨下动脉脉走行方向移动至锁骨下方显示锁骨下动脉远端。观察锁骨下动脉血流频谱、频谱形态及峰速度，然后让患者进行Adson试验：头转向对侧，患肢逐渐外展至135º～180º观察Adson试验后桡动脉Vs、Vm、PI以及血流、频谱的变化。

1.4 评估标准 (1)神经电生理正常值参照崔丽英等[4]给出的MCV、SCV、F-波、SEP、肌电图的诊断标准。(2)参照Longley等[5]提出TOS锁骨下动、静脉显著受压的超声诊断标准：在上肢过度外展的情况下，锁骨下动脉受压处峰速度≥中立2倍或血流完全中止，Adson试验阴性或阳性。

2 结果

2.1 神经电生理检查 17例(89%)患者不同程度的出现MCV、SCV、F-波、肌电图异常。16例正中神经、尺神经运动神经传导动作电位波幅减低，末端潜伏期延长，传导速度减慢；15例正中神经感觉神经传导速度减慢；17例均出现尺神经、前臂内侧皮神经感觉神经传导速度减慢；17例中有13例出现正中神经、尺神经F-波传导速度延长；第一骨间肌、尺侧腕屈肌、拇短展肌、拇长展肌部分出现失神经电位，运动单位时限延长，波幅增高，大而宽的运动单位电位募集相减少，脊旁肌正常。17例患者中只有3例出现尺神经SEP异常，2例显示为N9电位减少，峰潜伏期延长，N13、N20正常；1例显示N9正常，N13、N20潜伏期延长。

2.2 Adson试验结果 当进行Adson试验时，14例(74%)TOS患者出现患侧桡动脉PI值显著增高，Vs和Vm血流显著下降或消失，显著高阻频谱，或血流频谱信号完全消失。既有臂丛神经损伤的电生理改变，TCD又检测到了锁骨下动脉受压的Adson试验强阳性表现(63%)；2例只有TCD异常而神经电生理正常；5例神经电生理异常而TCD正常。

3 讨 论

Peet[6]首先提出的“胸出口综合征”这一命名，是因下颈部和腋部之间某一处血管和(或)神经纤维受压所致。也可仅累及血管(锁骨下动、静脉或腋动、静脉)而臂丛完全不受损。颈部的许多异常可影响臂丛的根或干。残遗的颈肋，不仅可压迫锁骨下动脉或腋动脉，也可压迫臂丛下干。纤维环带或扭曲的胸廓向上压迫第一胸肋也可产生挤压性病变。出现血管的症状是因为颈肋所引起的腋动脉或锁骨下动脉的向上移位，手可变凉发紫，桡动脉和尺动脉搏动减弱甚至消失，所以受损害的结构不同。其临床表现也不同，由于肩部和腋部的血管被压，可出现血管性胸廓出口综合征，而臂丛神经本身被压，才是真正的胸廓出口综合征，多因颈肋造成臂丛下干受压，所以，临床上主要表现为C8～T1神经根损害。卢祖能等[7]把TOS分为6个类型：①动脉血管性TOS-严重；②动脉血管性TOS-轻微；③静脉血管性TOS；④真正意义上的神经源性TOS；⑤有争议的神经源性TOS；⑥垂肩综合征。在临床上血管源性与神经源性的胸廓出口综合征多见，长期以来，我科通过电生理技术检测臂丛神经损伤及Adson试验检测锁骨下动脉位置性受压所致的桡动脉血流改变来诊断TOS及给以分型。

典型的TOS神经源性受损主要为臂丛的下干，电生理检查出现的异常主要是臂丛下干的损害，包括C8～T1神经根支配区的感觉和运动功能异常，本检查室的19例患者正中神经、尺神经不同程度的MCV、SCV、F-波的异常及C8～T1支配的肌肉肌电图的异常符合国内外的TOS的电生理研究；TOS病的SEP检查结果阳性率低，查阅国内外的资料发现Jerrett[8]和Glover[9]对胸廓出口综合征患者SEP的研究发现部分患者有正中神经、尺神经的SEP异常，但并未对其结果解释病理生理基础，因此根据现有的资料，SEP评价TOS的价值存在不确定性，笔者认为SEP对神经源性TOS可能有一定的价值，而对非神经源性TOS则不肯定。Adson试验是一项超声检查室常用的诊断TOS的辅助检查方法，Longley等[5]提出TOS锁骨下动、静脉显著受压的超声诊断标准，本研究的阳性患者符合此标准。TOS以保守治疗为首选，当症状严重影响患者工作、生活，并经过至少6个月的正确保守治疗仍不能缓解时，就需要考虑外科治疗。本所究收集的19例患者做全部做了颈部X线检查，部分患者证实有颈肋存在，通过锁骨上窝处行颈肋切除术，症状改善。

[1]陈德松.关于TOS的病因和诊治[J].中华手外科杂志,2005,21：321-322.

[2]华 扬.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学[M].北京：科学出版社,2002.

[3]高 山,黄家星.经颅多普勒超声的诊断技术与临床应用[M].北京：中国协和医科大学出版社,2004.

[4]崔丽英.简明肌电图学手册[M].北京：科学出版社,2008：184-211.

[5]Longley DG,Yedicka JW,Molina EJ,et al.Thoracic outlet syndrome e：Evaluation of the subclavian vessels by color dup lex sonography[J].AJR,1992,158：623-630.

[6]Peet PM.Thoracic outlet syndrome：evaluation of a therapeutic exercise program[J].Mayo Clin Proc,1956,31：281.

[7]卢祖能,曾庆杏,李承晏.余祖绍.实用肌电图学[M].北京：人民出版社,2000：820-822.

[8]Jerrett SA.Thoracic outle syndrome：electrophysiologic reappraisal[J].Arch Neurol,1984,41：960.

[9]Glover JL.Evoked responses in the diagnosisod thoracic outlet syndrome[J].Surgery,1981,89：86.