维持性血液透析患者合并主动脉夹层12例分析

储 虹，樊 伟

(江苏大学附属宜兴市人民医院肾内科，江苏 宜兴 214200)

主动脉夹层(Aortic dissection，AD)是指血液渗入主动脉中层形成夹层血肿，并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，不易诊断，死亡率极高。危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、主动脉中膜变性、动脉粥样硬化、性别、年龄、吸烟、感染、营养不良、结缔组织疾病、遗传等，而高血压是导致AD的最重要因素。终末期肾功能衰竭的患者高血压发病率达80%，需肾脏替代治疗的患者则几乎均有高血压，其中1/4血压控制不佳[1]，且常有其他多重高危因素，其AD的发病率较普通人群明显升高。本文就我院收治的12例维持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)患者合并AD的临床表现和诊治情况进行回顾性分析，以提高对AD的认识，减少误诊，改善预后。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2005年1月至2011年9月在江苏大学附属宜兴市人民医院肾内科行维持性血液透析患者450例，其中经多排螺旋增强CT或磁共振明确诊断为主动脉夹层动脉瘤的患者12例，男性10例，女性2例，平均(61±4.5)岁。维持性血液透析时间6个月至8年。按De Bakey分型：Ⅰ型夹层3例，Ⅱ型夹层1例，Ⅲ型夹层8例。12例患者中，原发病为高血压肾小动脉硬化5例，糖尿病肾病3例，慢性肾小球肾炎4例。

1.2 起病方式及诊断 12例患者中，以疼痛为主要表现来就诊者10例，其中8例为典型突发胸背部撕裂或刀割样疼痛，伴有上下延展，急诊心脏血管造影(CTA)或磁共振明确为AD；2例因心电图提示下壁导联ST段抬高，肌钙蛋白I升高，初诊为急性心肌梗死，常规心超检查发现主动脉增宽，见可疑低回声区，行主动脉CTA，提示升主动脉夹层累及右冠状动脉开口。1例以昏迷伴有偏身肢体活动障碍就诊，初诊为大面积脑梗死，后因发热行胸部CT平扫时发现主动脉明显增宽，再做大动脉CTA，见夹层累及颈总动脉，致一分支次全闭塞。另1例无明显症状，偶然发现左右上肢血压相差50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，查CTA提示主动脉夹层引起锁骨下动脉撕裂，真腔受压迫，狭窄90%。

1.3 治疗方法 MHD患者确诊AD后，予绝对卧床，避免剧烈活动，通便，心电血压监护，吗啡止痛，联合应用硝苯地平控释片30～60 mg/d，氯沙坦50～100 mg/d，缓释倍他乐克片47.5～95 mg/d；血压及心率控制不佳者，静脉使用硝普钠10～50 μg/min，倍他乐克针剂5～10 mg，严格维持血压在90～110/60～70 mmHg，心率50～60次/min。所有患者继续行无肝素血液透析，每次2.5～3 h，血流量150～180 ml/min，每次超滤量2～2.5 kg。同时，请血管外科会诊，判断有无手术指征。因病情危重，手术风险极大，且费用昂贵，11例患者无法承受该治疗。仅有1例患者在症状缓解后，赴外院行AD腔内介入治疗。

2 结 果

12 例AD患者中，7例在起病后7 h至3 d内死亡，其中3例高度怀疑死于夹层破裂，3例死于顽固性心功能衰竭，1例死于大面积脑梗死。1例行腔内介入治疗的患者在术后第二周死于手术并发症。另4例患者经保守治疗后病情好转，血压下降，症状缓解，心功能基本正常，目前仍在维持性血液透析中。

3 讨 论

主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，血液进入动脉壁内造成内膜与中膜分离，并沿着动脉长轴方向扩展形成真假两个通道。本病在普通人群中发病年龄高峰为60～70岁的中老年人，男女之比为2：1，其每年发病率约为2.9人/10万人。虽然并不是一种常见病，但它具有高度危险性，发病72 h内的死亡率超过50%[2]。在我们的研究中，7例患者于72 h内死亡，达58.33%(7/12)。此外，日本的尸检报告指出，普通人群中AD检出率为0.24%～0.4%。1997年日本的Takeda等[3]在对113位维持性血液透析死亡患者的尸检中发现，AD尸检检出率为4.42%(5/113)，明显高于普通人群。另一项来自日本的临床研究发现，维持性血液透析患者的AD患病率仅为0.04%(3/7128)[4]，在我们的研究中，AD的患病率为2.67%(12/450)。

AD的病因至今未明，在普通人群中最公认的发病因素是主动脉中膜病变和高血压。在维持性血液透析患者中，病因具有多样性。(1)高血压：维持性血液透析患者约80%有高血压存在，且不易控制。长期高血压影响血管壁的组成，造成血管内膜增厚及纤维化，进一步损害血管壁的营养及氧气供应。(2)钙磷代谢紊乱：维持性血液透析患者40%～50%存在钙磷代谢紊乱，直接导致血管钙化。(3)血流动力学不稳定：血液透析过程中，因血液流量大，需代偿性的增加心搏量及高外周阻力，这种血流动力异常导致血管内膜破裂及分离。现已证实，动静脉内瘘会增加心脏负荷，增加心搏量。另外，透析间期体内水负荷的增加，导致高血容量[5-6]。(4)肝素化：透析过程中需使用肝素抗凝，这增加了出血风险。

AD的临床表现多样，易导致漏诊、误诊。因其早期死亡率极高，故早期诊断和及时治疗至关重要。结合国内外MHD并发AD的文献报道，有以下特点：(1)发病时间不等。MHD后数月至数年均有AD报道，本研究中为6个月至8年。(2)发病年轻化。本研究中平均年龄61岁，分析所有文献报导，50岁以下发病者占30%，最年轻者为32岁[3-4,7-10]。(3)发病方式。所有报道的文献病例均以胸、腹、背痛发病，本文中除一例是以昏迷，偏瘫发病外，亦均以疼痛发病。另外，日本的报导中有5例表现为猝死。另外，文献报道以亚洲国家为主，欧美等西方发达国家鲜有报导，可能与开始透析的时机、透析充分性及尿毒症并发症的控制有关。通过文献资料的分析，笔者认为当MHD患者出现以下情况要高度疑诊AD，需及时选择心脏彩超、增强螺旋CT或MRI检查：(1)突发胸痛、腹痛、腰痛，且呈刀割或撕裂样；(2)短期出现主动脉瓣关闭不全者；(3)呈休克外貌，但血压常不低或者升高；(4)无脉、两侧脉搏不对称或血压差异明显；(5)不明原因的胸腔积液或心包积液[11]。MHD合并AD的药物治疗关键是控制血压、降低心率和左室射血分数，将血压降至维持心、脑、肾灌注的最低需要水平。透析方式需改为无肝素透析，并尽量降低血流量，缩短每次透析时间，增加透析次数。建议有条件的患者行床旁连续性血液净化治疗。介入治疗AD是新近发展起来的治疗方法，但MHD患者由于有严重的基础疾病，手术风险明显增加，国内目前仅有2例报导[12]。

因此对于维持性血液透析的患者，在有效控制血压的同时，需积极控制尿毒症的并发症，控制透析间期水负荷的增加。对于高危人群需定期进行超声、胸片等检查，及早发现主动脉夹层，及早进行干预治疗，提高生存率。

[1]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社,2009：2195.

[2]陈灏珠.心脏病学-心血管内科学教科书[M].7版.北京：人民卫生出版社,2007：1325-1337.

[3]Takeda K,Harada A.Sudden death in chronic dialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant,1997,12(5)：952-955.

[4]Ounissi M,Goucha R.Dissecting aortic aneurysm in maintenance hemodialysis patients[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2009,20(6)：1053-1056.

[5]van Guldener C,Lambert J,Janssen MJ,et al.Endothelium-dependent vasodilation and distensi-bility of large arteries in chronic haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant,1997,12：14-18.

[6]Covic A,Goldsmith DJA,Panaghiu L,et al.Analysis of the effect ofhemodialysison peripheraland centralarterialpressure waveforms[J].Kidney Int,2000,57：2634-2643.

[7]梁 丽,周 曼.维持性血液透析患者主动脉夹层破裂出血l例[J].中国血液净化,2008,7(8)：462-463.

[8]郝建荣,殷 煜,赵玉兰.尿毒症合并主动脉夹层动脉瘤1例报道[J].中国血液净化,2007,6(4)：231-232.

[9]何 迭,黄小妹,张 荚.维持性血液透析患者并发主动脉夹层三例临床分析[J].中华肾脏病杂志,2009,25(10)：819-820.

[10]徐海山,陈开仪,林丹华.尿毒症并发急性主动脉夹层一例[J].中华急诊医学杂志,2009,18(8)：850-851.

[11]Klein DG.Thoracic aortic aneurysms[J].J Cardiovasc Nurs,2005,20(4)：245-250.

[12]冯 翔,景在平,袁伟杰.腔内隔绝术治疗合并肾功能衰竭的主动脉夹层动脉瘤[J].介入放射学杂志,2003,12(4)：261-263.