鼻内镜下隐蔽部位鼻出血的治疗体会

陈月华 杨莉萍 蔡丽

·临床研究·

鼻内镜下隐蔽部位鼻出血的治疗体会

陈月华 杨莉萍 蔡丽

隐蔽部位;鼻出血;鼻内镜

鼻出血是耳鼻喉科的多发病、常见病，严重出血者还可危及生命。隐蔽部位鼻出血是经前鼻镜或鼻内镜检查难于明确的反复鼻腔出血，亦称为难治性鼻出血或顽固性鼻出血［1］，隐蔽部位鼻出血有效治疗的关键是明确出血部位。2010年1月至2011年12月我科在鼻内镜下治疗了110例隐蔽部位鼻出血患者，对其出血部位和治疗方法进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科治疗的110例鼻出血患者中，男78例，女32例;年龄14～82岁，平均年龄52.0岁。右侧58例，左侧49例，双侧3例。患者无明确外伤史，检查鼻腔、鼻窦未见新生物。其中有家族性高血压病史41例(37.3%)，有遗传性出血性毛细血管扩张症病史2例(1.8%)。曾行前鼻孔填塞22例，曾行前后鼻孔填塞11例，曾在外院行微波烧灼8例。

1.2 治疗方法 根据患者病情取半卧位或平卧位，安慰患者紧张心理，使情绪平稳。非出血状态:用喷壶向鼻腔内喷1%的卡因(含1∶1 000肾上腺素)，再用1%的卡因(含1∶1 000肾上腺素)棉片充分麻醉、收敛后，用吸引管吸干净鼻腔内血液，然后用1%利多卡因进行蝶腭神经阻滞麻醉，鼻内镜下沿从鼻顶到鼻底顺序或从鼻底到鼻顶的顺序检查，先将中鼻甲轻轻推向外侧，检查接近鼻顶处鼻中隔中、上部(嗅裂区)，再将中鼻甲骨折内移，注意中鼻甲骨折时不要太靠顶部，预防损伤筛板，再检查中鼻道。最后检查下鼻道，检查下鼻道前、后穹窿时往往需将下鼻甲骨折内移。出血状态:出血时不容易行蝶腭神经阻滞麻醉，这时向鼻腔内看的见的任何部位注射麻药对减轻患者疼痛都有一定作用。根据血流的来源大致判断出血部位。首先使用膨胀海绵填塞下鼻道，然后依次检查嗅裂区及中鼻道。最后撤出膨胀海绵后检查下鼻道前、后穹窿部。出血点多呈红色小结节或粟粒样突起，与周围黏膜界限清晰，吸引器轻触突起即可出血。找到出血部位后，用微波、吸引电凝或双极电凝止血，创面用可吸收止血海绵覆盖。病情平稳1周后再清洁鼻腔。用以上方法105例(95.4%)找到明确出血灶;2例患者鼻中隔偏曲严重，影响鼻内镜导入，急诊行鼻中隔矫正术，找到出血点并电凝止血;3例(2.7%)仔细检查未找到明确出血部位，将可疑出血点行微波烧灼，表面再覆盖可吸收止血海绵。3例患者双侧鼻腔出血点，大部分患者采用局部麻醉，3例患者因特别紧张采用全身麻醉。

2 结果

出血部位:下鼻道后穹窿部44例(37.3%)、鼻中隔前上部24例(21.8%)、鼻中隔后部13例(11.8%)、中鼻道下端11例(11.8%)、后鼻孔上缘9例(8.2%)、下鼻道前穹窿部5例(4.5%)，未找到出血部位3例 (2.7%)。110例中，106例(96.3%)一次治愈，2例(1.8%)再次鼻内镜检查止血，随访l个月无复发，总有效率98.2%。2例再次前鼻孔填塞，所有患者中无动脉结扎、无血管造影栓塞。

3 讨论

3.1 鼻出血常见原因 常见鼻出血原因有局部因素和全身因素两大类。全身主要原因有急性发热性传染病、心血管疾病、高血压、出血性疾病、内分泌疾病、肝肾疾病等。局部因素为最常见原因，局部原因常有鼻炎、鼻腔干燥等造成黏膜脱水、血管脆性增加从而引起鼻出血。既往传统治疗鼻出血方法是用凡士林纱条或膨胀海绵或水囊行鼻腔填塞压迫止血，尤其是患者出血部位深在、隐蔽，常规前鼻镜检查不易发现，既往多应用前、后鼻孔填塞，血管结扎，血管造影栓塞等，反复鼻腔填塞造成鼻腔黏膜糜烂;后鼻孔栓塞甚至造成患者鼻翼周围皮肤和软骨坏死、瘢痕;常常止血不明确，撤出后有可能再次出血，给患者心理和生理造成很大伤害。鼻内镜照明较好，能窥及深在出血部位，找到明确出血部位后直视下用微波热凝或吸引电凝止血，保险情况下联合局部填塞，止血彻底，患者痛苦小。热凝止血或双极电凝止血，对黏膜损伤小，再加上创面用可吸收海绵覆盖，促进黏膜修复，利于病情愈合。

3.2 隐蔽性鼻出血常见出血部位 以往多认为此类出血主要来源于鼻腔后部的Woodruff静脉丛、鼻中隔后段及鼻底部［2］。自从我科应用鼻内镜检查鼻腔，寻找鼻出血部位以来，我们发现以上部位出血并不多见。本组110例患者中鼻中隔后端出血13例，未见1例Woodruff静脉丛出血。本组中常见出血部位依次为:下鼻道后穹窿部44例(37.3%)、鼻中隔前上部24例(21.8%)、鼻中隔后部13例(11.8%)、中鼻道下端11例(11.8%)、后鼻孔上缘9例(8.2%)、下鼻道前穹窿部5例(4.5%)，未找到出血部位3例(2.7%)。结合文献，孟粹达等［3］报道隐蔽出血部位以下鼻甲顶部最多见，占55.7%;杨大章等［4］报道难治性鼻出血也以下鼻甲顶部最多见，占56.5%，本组统计下鼻道出血部位占44.5%，亦为最多见出血部位。

3.3 隐蔽部位出血检查方法 鼻内镜下检查比前鼻镜检查有无可比拟的优点:有很好的亮度，鼻腔深部亦能清除显示;连接显示系统，有很好的放大作用，能非常清楚的显示出血部位。鼻出血患者往往比较紧张，对于心理非常紧张的患者可肌内注射安定或苯巴比妥。对于不能配合局麻患者也可选用全身麻醉。我们治疗110例患者中，有3例为全身麻醉。首先要充分的鼻腔收敛和麻醉，使用l%的卡因(加入适量1∶1 000肾上腺素)棉片表面麻醉，注意丁卡因内一定要加入肾上腺素，这样可以延缓丁卡因的吸收，从而减少丁卡因的毒性，高血压患者可少量加入肾上腺素。表麻一般2～3次。尽量减少嗅裂区麻醉，以防引起嗅觉减退。条件允许鼻腔充分收敛宽敞后行蝶腭神经阻滞麻醉，这样大部分患者都能耐受局部麻醉。如果出血较多，不允许行蝶腭神经阻滞麻醉，要用吸引器边吸引，便在鼻腔内其他能看到的部位局部浸润麻醉，这样也能起到一定的麻醉效果。只有患者不疼痛了，才能配合我们行鼻内镜检查，准确找到出血部位。中鼻道、下鼻道出血时，有时需将中鼻甲或下鼻甲骨折内移才能暴露出血部位，尤其下鼻道前穹窿部的出血点更难于看到，这时要用30度鼻内镜检查。

1 张维天，王磊，于栋祯.鼻内镜下蝶腭动脉电凝术治疗顽固性鼻出血.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23:43-345.

2 田勇泉主编.耳鼻咽喉科学.第5版.北京:人民卫生出版社，2001.168.

3 孟粹达，朱冬冬，高鸽，等.隐蔽性鼻出血的临床分析.临床耳鼻咽喉头颈外科志，2010，17:85-87.

4 杨大章，程靖宁，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40:360-362.

R 765.22

A

1002－7386(2012)17－2641－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.046

050011 河北省石家庄市第一医院耳鼻咽喉科

3.4 隐蔽部位鼻出血的止血技巧 在鼻内镜下，要定位准确，确切出血点与周围黏膜界限清晰且不同，出血点多呈红色小结节或粟粒样突起，仅对此部位进行电凝即可，避免盲目的电凝，损伤过多的黏膜。我们一般应用吸引电凝较多，对正在出血的患者特别适用，可以边吸引边电凝。对于直吸引电凝达不到的部位，比如下鼻道前、后穹窿部，将双极电凝或微波探头适当弯曲，以便准确达到出血部位。如果鼻中隔偏曲不能看到出血部位的要急诊行鼻中隔矫正术，不过反复鼻腔填塞后鼻中隔黏膜糜烂严重，剥离时容易破损，故要小心剥离，以防鼻中隔穿孔。最后烧灼创面覆盖可吸收海绵即可，一方面促进黏膜修复，另一方面减轻患者痛苦。

2012－03－25)