小儿再次心脏手术的配合及护理

刘伟金 谢庆 林碧妹

（广东省人民医院 广东省心血管病研究所，广东 广州 510080）

小儿再次心脏手术的配合及护理

刘伟金 谢庆 林碧妹

（广东省人民医院 广东省心血管病研究所，广东 广州 510080）

小儿 再次心脏手术 护理配合

随着心脏外科学的发展，小儿心脏再次直视的复杂手术也日益增多。由于患儿体形小，发育不成熟，给再次手术护理带来了一定难度。我院2010年1～12月共完成57例7个月～18岁小儿再次心脏手术，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组57例，男38例，女19例，年龄7个月～18岁，平均15.5岁。51例双向腔静脉－肺动脉吻合，4例室间隔修补，2例肺动脉狭窄。57例手术均获得成功。

2 手术配合

2.1 术前准备 除常规婴幼儿器械、小儿器械、乳突牵开器，摆动锯，多种型号Prolene线（8－0～4－0），Gore－tex心脏补片，精细镊子、笔式针持，右室流出道探条，除颤仪，胸内外除颤电极板，临时起搏器，起搏导线，头灯，同时检查水温床、充气暖风机可以正常使用。

2.2 洗手护士配合特点

2.2.1 体外循环的建立 建立动脉血压监测和鼻咽温、肛温监测。重症患者做好股动脉插管转流的准备，消毒范围包括胸、腹部、全会阴、腹股沟及大腿上1／3处，一旦在麻醉诱导和开胸过程中血压过低或心跳骤停，急行股动脉插管转流降温，防止重要脏器因长时间缺氧缺血而损伤［1］。本组1例急行股动脉插管，挽救了生命。手术经正中切口，由于再次手术，手术野组织广泛粘连，一般沿胸骨切口小心仔细，用摆动锯锯开胸骨，若有自体心包片浸泡于0.6%戊二醛溶液中20min，用生理盐水漂洗3遍备用。建立体外循环用（70～40）prolene线作主动脉、上下腔静脉及灌注针荷包缝合，上下腔静脉套10号线做阻断带，降温过程中或体外循环前，游离切断动脉导管，5－0prolene线缝合或10号丝线结扎。当鼻咽温降至20～25℃时减流量，阻断循环，切开右心房，经卵圆孔放置左心引流管，进行左心室减压，探查三尖瓣，使用小直角钳通过三尖瓣口探查室间隔缺损。

2.2.2 右室流出道的疏通 备5－0prolene线右心室切口位置缝牵引后，切开右心室流出道，切除异常肌束，切开肺动脉瓣狭窄，备流出道探条，探查流出道。

2.2.3 室间隔缺损的修补 采用戊二醛固定的自体心包补片经右心房切口修补室间隔缺损，2把小直角拉勾充分暴露室间隔缺损，用（7－0～4－0）prolene线带扣间断缝合，也可采用（7－0～4－0）prolene线全部连续缝合，或者间断褥式加扣连续缝合。

2.2.4 双向腔静脉－肺动脉吻合 （1）体外循环在保持心脏搏动下手术，用两把直型无损伤血管钳阻断上腔静脉，用剪刀横断上腔静脉，近心端用（7－0～5－0）prolene予以缝闭；右肺动脉上侧壁钳，递尖刀作纵型切口，递显微针持、精细镊子、（7－0～5－0）prolene或可吸收血管缝合线，将上腔静脉远心端与右肺动脉行端侧吻合；（2）非体外循环腔静脉－ 右心房旁路，在上腔静脉远端插直角导管，右心耳插普通静脉导管，2条导管中间用一10mm×10mm直型接头连接。用2把直型无损伤血管钳在静脉插管近端阻断上腔静脉，使上腔静脉血流通过旁路回到右心房；右肺动脉上侧壁钳，递尖刀作纵型切口，将上腔静脉远心端与右肺动脉行端侧吻合。如吻合口漏血，用（7－0～5－0）prolene缝合止血，必要时将止血纱剪成碎末洒在创面、外加生物蛋白胶止血。

2.2.5 右室流出道的重建 修剪心包补片，用作右心室流出道扩大补片或跨瓣补片至主肺动脉分叉或左肺动脉根部，用6－0prolene线连续缝合。

2.3 巡回护士配合特点

2.3.1 术前病人准备 摆好手术体位，取仰卧位，患儿入室后，尽快建立静脉通道，肩背部适当垫高，并且贴上自动除颤电极板，枕下垫一头圈，将两上肢固定于身体两侧，对好无影灯，放置好电刀负极板。患儿皮肤的角质层很薄，易擦伤、糜烂而导致感染［2］，注意做好保暖及皮肤保护工作，脚跟垫上软硅胶垫及棉垫，避免术中损伤或压红。

2.3.2 药物及血制品准备 遵医嘱准备好各种液体及药物，并做好标记，以避免混淆。婴幼儿用药精确，常规使用的血管活性药物及抢救药物如盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、新福林，应根据患儿体重和麻醉医生的要求配制浓度，并且备好肝素、甲基强的松龙、EACA、冷晶体停跳液，其中多巴胺（40～200mg／50ml）安放在注射泵上使用。

2.3.3 应急准备工作充分 预见术中可能出现的危急情况，密切注意手术进度，及时供应台上物品，保持静脉输液通畅，抽取血气分析，备好利多卡因、除颤仪，连接胸内外除颤电极板，调节好能量，准备除颤。备好浓缩红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等血制品，纤维蛋白原，用以补充血容量和止血。

3 小结

3.1 术中对心肌的保护非常重要 主要体现在手术时间、心脏冷停跳液的灌注、心包腔内放置碎冰屑等方面，手术开始后，将室温降至18℃左右，若要深低温停循环时，头部要放置冰袋，以保护大脑。手术室护士应在台上、台下仔细、认真且有计划的作好每件事，以缩短手术时间，降低心肌损伤程度，促进心脏复跳和患儿尽早复苏。本组患儿心肌均保护良好，心脏顺利复跳。

3.2 洗手护士的快速反应是手术成功的关键 洗手护士充分了解手术步骤，掌握特殊器械使用时机及方法，发生大出血、心跳骤停等意外时，做到严谨有序，忙而不乱，准确及时地配合医生。

3.3 巡回护士密切配合是手术成功的有力保障

巡回护士有敏锐的观察力和预见性，密切注意血压和心电图变化，做好心跳骤停和大出血的抢救工作，缩短手术时间，减少并发症的发生。

3.4 术毕运送患儿时的注意事项 运送患儿前要先做好准备工作，婴儿床注意保暖，先将监护床推至手术室内接送患儿，可减少患儿的搬动次数，避免因体位的急剧变动而引起血流动力学的急剧变化，发生心跳骤停。搬动患儿时要和医生、麻醉师一起将患儿轻而稳地抬至监护床上，各种管道必须由专人保护一并搬至监护床上，固定于适当位置，切忌拉、扯、挂、碰，因为这些管道在维系患儿生命和进行术后监护方面发挥着巨大的作用。运送途中要注意观察患儿病情变化，保护各种管道通畅。

［1］王东.114例再次换瓣手术体会［J］.当代外科，1996，5（1）：18.

［2］张家骏，简道林，唐先梅.96例新生儿手术的麻醉处理［J］.实用临床医学，2003，6（4）：34.

Children Cardiac re－operation Nursing cooperation

R473.72，R654.2

B

1002－6975（2012）16－1514－02

刘伟金（1979—），女，广东，本科，护师，从事护理工作

2012－02－13）