肝移植术后并发侵袭性肺曲霉菌病的原因分析及护理

崔怡 丁俊琴 闫晓丽 滕亮 窦剑

（河北医科大学第三医院护理部，河北 石家庄050051）

肝移植术后并发侵袭性肺曲霉菌病的原因分析及护理

崔怡 丁俊琴 闫晓丽 滕亮 窦剑

（河北医科大学第三医院护理部，河北 石家庄050051）

目的探讨原位肝移植术后并发肺部侵袭性曲霉菌感染患者的术后护理。方法 应用Meld评分、Child－Pugh评分对3例发生侵袭性肺曲霉菌病患者进行原发疾病评估。结果 本组3例患者经证实发生了曲霉菌的肺部感染，均死亡。结论 可将MELD评分分值高，Child－Pugh分级C级，合并糖尿病，术前存在肺部感染的患者确定为高危人群，对其进行术前评估，并给予及时、有效的综合性预防措施，可降低肝移植术后侵袭性肺曲霉菌病的发生率。

肝移植 侵袭性肺曲霉菌病 护理

Liver transplantation Invasive pulmonary aspergillosis Nursing

近年来，随着外科技术的发展，肝脏移植成功率有了明显提高。但由于患者原发病的影响、手术后的免疫低下、术后免疫抑制剂的应用以及同时合并的白细胞减少等因素，使深部真菌感染的发生率比其他实体器官移植更高，严重影响了患者术后的存活率［1］。我院2002年5月～2011年12月共实施了100例肝移植手术，其中临床诊断侵袭性肺曲霉菌病患者3例。我们对这3例患者发生肺部曲霉菌感染的原因进行分析，现报告如下。

1 临床资料

本组原位肝移植手术患者100例，其中，男89例，女11例，年龄15～75岁，平均年龄（50.38±9.69）岁。失代偿性肝炎后肝硬化45例，重型肝炎4例，原发性肝癌51例。接受同种异体尸肝移植手术者94例，活体肝移植手术者6例。术后均常规给予预防性抗细菌药物及免疫抑制剂治疗。围手术期肺部感染者19例，有7例死亡，其中3例肺曲霉菌感染均死亡。

2 感染原因分析

2.1 病原菌 正常情况下，经呼吸道吸入的少量曲霉菌孢子不会引起支气管及肺部炎症，但当机体免疫功能缺陷时，曲霉菌可侵袭破坏气道和深部肺组织，引起气道黏膜炎症和肺部炎性肉芽肿，严重者可侵袭血管形成血栓或菌栓，导致肺部发生梗死样改变，引起肺部曲霉菌感染［2］。

2.2 病房环境因素 尽管该病的发生与患者的免疫状态有关，但是高危患者病房或医院附近环境的污染与该病的发生有直接关系［3］。普通病房及ICU环境中真菌浓度的监测发现，均存在不同程度的真菌污染，且病房温度和相对湿度与空气中的真菌浓度呈正相关。

2.3 原发疾病 对于终末期肝病患者，现在有两种评分方法可以预测其严重程度，即终末期肝病模型（MELD）评 分 以 及 肝 功 能 Child－Pugh 分 级。MELD评分可以预测终末期肝病患者的死亡率及术后的生存时间，分值越高，其风险越大，生存率越低。Child－Pugh分级代表着肝脏损害的严重程度，由轻到重分为A、B、C三级，级别越高，肝脏储备功能越差。本组3例患者MELD评分在25～40分，Child－Pugh分级均为C级，属于终末期肝病患者。

2.4 术前存在肺部感染及胸腔积液 术前存在肺部感染的患者与无感染者相比，术后发生感染的几率大大增加，而胸腔积液的存在又会使感染加重。我院3例肝移植术后曲霉菌感染的患者中，2例在术前有肺部感染合并胸腔积液。

2.5 补液的因素 终末期肝病患者由于肝功能不全导致白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，水分潴留在组织间隙和第三间隙；另一方面肝移植术后几体全身性炎症反应，导致血浆成分渗出到肺泡内，产生渗出性的肺水肿；而肝移植手术本身创伤大，耗时长，出血相对较多，补液较多，如果不综合考虑CVP与尿量的变化，大量的输血补液，尤其是大量的输入白蛋白，导致第三间隙和组织间隙的水分回吸收，血容量骤然增加，使肺水肿加重，进而延长了呼吸机的使用时间，更增加了肺部感染的几率。本组3例患者术后3 d每日平均出入量有2例为正平衡，术中CVP在8～20 mm Hg，术后3 d CVP在7～12 mm Hg，术后出现了肺水肿表现。术后肺水肿的发生可能是诱发肺部曲霉菌感染的重要因素。

2.6 合并糖尿病 在肝移植病例对照研究中发现移植受体合并糖尿病时真菌感染率高［3］。因为糖尿病患者高血糖所致的血液高渗透压抑制白细胞的吞噬功能，细胞免疫功能低下，并且随着年龄的增长，免疫功能逐渐降至年轻时峰值的5～30%，因此，易发生真菌感染［4］。

2.7 呼吸机的应用 肝移植术后的患者常因为与手术有关的限制性通气功能障碍和换气功能障碍，利用机械通气进行呼吸支持。长时间的使用呼吸机，特别是超过48 h的患者，容易发生呼吸机相关性肺炎。

2.8 免疫抑制剂的应用 大剂量的激素及抗排异药物的应用使患者的淋巴细胞受到抑制，导致患者机体抵抗力低下，由于激素的应用，移植术后感染的临床症状不典型，早期不易发现，一旦发生往往不易控制，严重影响患者预后［5］。

3 护理

3.1 评估曲霉菌感染的高危人群 应用MELD评分及Child－Pugh分级评估患者。把MELD评分分值＞20、Child－Pugh分级为C级的患者，确定为高危人群，应及早给予预见性的、规范的护理，采取及时有效的措施预防肺部曲霉菌感染。

3.2 改善环境 曲霉菌的感染一般发生在术后早期，所以ICU病房环境的改善尤其重要。（1）加强开窗通风和空气的净化，控制空气中真菌的数量；（2）保持适宜的温度和湿度，ICU病房要求温度在20～25℃，相对湿度在40%～60%。但由于曲霉菌的繁殖与温度、湿度呈正相关，因此我们认为：高危患者的病房温度可以调节到20℃左右，使用机械通气的病人由于有呼吸机的湿化，病室内湿度可以调节到20%～30%，以保持病房环境的干燥，减慢真菌繁殖的速度；（3）保持病室环境整洁无灰尘，每日用1 000 mg／L含氯消毒液擦拭地面及物体表面2次，尤其是水龙头，除清洁消毒外，还应随时保持干燥。每日清洗空气净化机的过滤网及空调的出风口；（4）严格执行保护性隔离措施，限制人员进出，控制人员流动，进入病房的医务人员必须洗手，更换消毒隔离衣，戴口罩、帽子，穿拖鞋。

3.3 保持口腔及鼻腔的清洁 （1）手术前重视口腔的清洁卫生，晨起及餐后刷牙或漱口，漱口液选用5%碳酸氢钠；麻醉插管前更应彻底清洁口腔，以减少气管插管时将口腔内的定植菌带入下呼吸道；（2）术后气管插管的患者用两性霉素做口腔护理，每日4次，以保证口腔的清洁；（3）鼻腔涂两性霉素溶液，每日4次。

3.4 呼吸道的管理 （1）呼吸功能训练：每日4次扩胸运动10次，上臂上举，同时嘱患者胸式深吸气，上臂放下，同时患者缩唇呼气，反复5～10次，最后进行有效的咳嗽练习3～5次；（2）体位：术后早期应抬高床头15°，如病情允许，以后应逐渐抬高床头至30°～45°；（3）病情允许的情况下，尽早撤离呼吸机及气管插管，缩短机械通气的时间；（4）对高危患者每日给予两性霉素雾化吸入4～6次，每2 h翻身拍背1次。

3.5 术中、术后液体的管理 （1）控制补液的量和速度，应根据CVP调整补液量，CVP术中尽量控制在6～8 mm Hg，术后3 d控制在4～6 mm Hg以下；（2）严密观察尿量，尤其是输注白蛋白时，在保证血动力学稳定的前提下，尿量尽量达到100 ml／h以上；（3）准确记录每日的出入量。

3.6 预防用药 对于一般的肝移植病人，是不需要预防使用抗真菌药物的。但对于高危患者，如合并有肺部感染，MELD评分超过20分等，需要考虑使用能覆盖曲霉菌的抗真菌药物，如两性霉素B等；同时要适当降低免疫抑制剂的使用量。

［1］叶海丹，苏翠玲，曾丽珍，等.原位肝移植术后并发曲霉菌感染13例的护理［J］.中国误诊学杂志，2009，11（32）：7961.

［2］Herbrecht R，Natarajan－Ame S，Letscher－Bru V，et al.Invasive pulmonary aspergillosis［J］.Semin Respir Crit Care Med，2004，25：191－202.

［3］赵彩彦，王亚东.危重症肝病合并侵袭性真菌感染的若干问题［J］.中国肝脏病杂志（电子版），2009，1（1）：55－58.

［4］Sharpe MD，Ghent C，Grant D，et al.Efficacy and safety of itraconazole prophylaxis for fungal infections after orthotopic liver transplantation；a prospective，randomized，double－blind study［J］.Transplantation.2003：76（6）；977－983

［5］蒋国庆，彭民浩，杨定华，等.肝移植围手术期液体治疗的对术后肺部并发症影响的临床研究［J］.实用临床医药杂志，2006，10（5）：52－56.

R473.6

B

1002－6975（2012）16－1485－02

崔怡（1972－），女，河北，本科，主管护师，护理部副主任，从事危重症护理及护理管理

窦剑

2012－03－21）