客观结构化临床考试在国内应用现状及思考

张洁 鲁剑萍 孙慧君

（上海市中医医院，上海 200017）

客观结构化临床考试在国内应用现状及思考

张洁 鲁剑萍 孙慧君

（上海市中医医院，上海 200017）

客观结构化临床考试 标准化病人 临床技能评价

1998 年美国高等护理教育会公布的“高等护理专业教育标准”中指出，临床能力是护士应当具备的最基本的能力，其包括护士在临床工作中应用护理程序（护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价）的能力、技能能力（动手能力、临床操作技能）、健康教育能力、应急应变能力、护患交流能力以及临床思维能力等［1］。既往的中医护理尤为强调理论，而忽略了对临床实际能力的训练和客观评价，同时也由于缺乏客观的临床技能评估方法，使得学生的临床实践偏离其目标。将重点放在学习临床技能的“理论”上，而非实际的“技能”操作上，缺乏实践的积极性，不符合现代人才培养的基本要求。因此，加强医学生临床技能培训已成为国内外医学教育界普遍关注的问题。客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）是近20年来在全球医学教育领域兴起的一种临床能力考试模式［2］。现将DSCE在国内的应用现状综述如下。

1 客观结构化临床考试及标准化病人

1.1 客观结构化临床考试 OSCE作为一种客观评估临床技能的方法，是苏格兰东部丹地大学的Harden和Gleeson在1973年提出并于1979年报道的一种新的对医学生临床技能进行测评的模式［3］。其在评价护生的临床理论与护理技能操作水平方面能够发挥重要的作用。OSCE也被称为临床多站考试，由多个“站”所组成，涵盖了内科护理学、外科护理学、妇产科护理学、儿科护理学的评估（病史、症状的问诊、护理体格检查）、健康教育及技能操作等内容。

1.2 标准化病人 又称模拟病人（simulated patient，SP）或病人指导者（patientinstructor），是20世纪70年代以来在国外的医学院校应用较普遍的教学和评估方法，主要是由从事非医技工作的正常人，通过培训，尽可能用物理学的方法将患者具备的特征、特有的态度、精神感情等方面完全模仿，旨在恒定、逼真地复制真实临床情况，发挥扮演患者、充当评估者和教学指导者三种功能［3］。

2 客观结构化临床考试国内应用现状

2.1 OSCE发展迅速 国内OSCE在临床中的运用在近几年中迅速发展。由于技能评价是测试医学生是否合格的重要手段，加强医学生临床技能培养已成为国内外医学教育界普遍关注的问题，有代替传统考核之趋势［4－5］。传统的护理技能考核一般只涉及临床护理技术操作，覆盖面窄，形式单一，偶然性大，很难评价护士以及护生的综合素质，未能反映出临床护士及护生的综合能力和素质的要求。而从目前情况来看，OSCE具有较高真实性、客观性、全面性、可重复性及公平性的优点。将OSCE引入护理技能考试，不仅可以克服传统方法共有的缺点，而且可以增设护患交流、临床思维和评判性思维等传统方法难以考核的项目，从而使评价内容更加全面。

2.2 OSCE在我国发展尚存难点 在国内，浙江医科大学、华西医科大学、中国医科大学、九江医学院等院校自1991年起陆续采用OSCE考察教学效果［6－7］。在一些中医类院校也已逐步实现从多方位的角度和内容来考查，并客观评价中医护理学生对中医基础理论、基本知识、基本技能的掌握程度。但OSCE在中医方面运用仍屈指可数。OSCE在中医方面的发展尚存难点。

2.2.1 考核标准不明确 在中医 的实施过程中，主要考核内容包括中医的整体观、人文思想、中医各项操作能力考核及西医各方面内容，而中医方面内容在OSCE考试中如何体现，目前还没有明确具体的考核要求和考核标准。且由于学生和评分者对于此类考试观点和了解程度均有所不同，在缺乏统一及较为完善的考试大纲、考核目标和评价标准的情况下，会导致学生临床能力的表现和评价失真，而这显然是与OSCE目的相悖的。

2.2.2 考生及评分者观点意见不同 有部分学生和教师认为，传统的床边考试（以真实病人作为考试病例）的考试方法仍然有一些优点，是OSCE不能完全替代的，如：传统的床边考试时病人使用的是真实病人，因此，一些阳性体征及一些特定的舌苔、脉象是SP所无法模拟的［8］。其次，部分学生认为OSCE中SP即为考试评分者，面对面交流压力更大，影响考试发挥。部分教师则认为，担任OSCE考试评分者的需求人数要大于传统考试，不利于考核者分配［9］。

2.2.3 考站结构设置难点 一般西医院校OSCE考试站点设置在6～10个，而目前国内中医类院校仅仅为4～8个。有关研究表明［10］，测验的可靠性与测验长度即OSCE所包含的考站数目有密切关系。OSCE包括的临床站点愈少，测验愈短，则测量结果愈容易受试题取样偶然因素的影响，信度就会降低。因此，增加考站数量和考站任务类型是保证OSCE可靠性的理想方法［10］。

2.3 OSCE 南北差异大 Critchley等［11］和 Khattab等［12］的实验性研究表明，采用SP进行临床能力测试优于传统检测方法。使用SP进行临床能力测试被认为是对自身能力和技术掌握的较好体现。Rong等［13］认为，护理发展趋势是以临床能力为中心的模式来评估专业技能和护理功效，而以SP进行临床能力测试是评估临床护理技能的有效方法。但南方经济发达地区运用OSCE比较多，而经济欠发达地区则明显运用较少。这可能与以下原因有关：（1）费用较高，SP不仅需要专门进行招聘和培训，而且按时间计费使用，其费用之高在经济发达的美国也引起广泛的关注［14］；（2）SP多来自社会，医学常识有限，培训过程比较长，需要占据工作人员大量的时间进行培训；（3）SP只能模拟疾病的主观部分，而难以模拟疾病的客观表现，SP能模仿的疾病种类和症状是有限的［15］。SP扮演的都是“典型”的病人，而临床所遇到病人的病症并不都是典型的；（4）学生的扩招需要大量投入师资力量。

3 展望

OSCE的思想精髓在于能够整合临床知识和技能，使之有效转化为职业能力，更加符合临床护理实践对护理人才的需求。更重要的是，我们必须看到，OSCE在我国的发展已经有了一定的基础，OSCE的实行是今后临床考核改革的方向。但结合国情还存在许多困难，经济的欠发达，培训需要的大量资金，高校扩招后学生的数量庞大，带教老师数量的相对不足等，导致了OSCE在我国完全实行起来还有很多阻碍，需要进一步研究和探索。

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Objective structured clinical examination Standardized patients Clinical skill evaluation

R471

A

1002－6975（2012）16－1454－02

立项课题：上海中医药大学第一期课程建设重点项目（编号：JX036901）

张洁（1967－），女，上海，本科，主管护师，从事护理管理及护理教育工作

2011－11－21）