食管癌术后迟发性乳糜胸1例

朱永刚 田子强

患者，女，65岁，食管中段癌，行胸腔镜游离食管，腹腔镜游离胃，食管胃左颈部吻合术，术中常规于膈上约5 cm处结扎胸导管。手术顺利，术后胸腔引流液平均每天160 ml，术后5 d拔除胸腔引流管，术后10 d复查胸片见两侧肺野清晰，肋膈角锐利，顺利出院。术后35 d，患者出现胸闷、气短，症状持续3 d，进展至不能平卧再次入院，查胸部CT示：双侧大量胸腔积液。给予胸腔穿刺置管引流出乳白色液体，左侧引流液总量为800 ml，于置管第3天拔除胸部引流管，右侧引流液总量约5 100 ml，于置管第20天拔除，期间给予胸腔内注入50%葡萄糖50 ml及凝血酶4 000 U各2次。并瞩患者低脂肪低蛋白饮食，拔除胸腔引流管后2 d复查胸片两侧肺野清晰，肋膈角锐利。患者痊愈。随访观察1个月，患者无异常表现。

讨论 乳糜胸是食管癌手术后的常见并发症之一，其发生率0.19% ～1.55%不等［1］，多发生于食管癌术后10 d内。乳糜胸是由胸导管的瘘口或其主要分支破裂引起的大量淋巴液外漏，在胸腔内潴留而成［2］。乳糜液实验室检查可见胆固醇与甘油三酯含量之比＜1，如经苏丹Ⅲ染色后约1/2的乳糜液在显微镜下可见到脂肪球。临床工作中的乳糜胸多发生于术后10 d内，术后近期引流量正常，而于14 d以后出现的乳糜胸为迟发性乳糜胸。

迟发性乳糜胸多以手术治疗为主，认为迟发性乳糜胸发生较晚，故自愈可能性很小。我们考虑乳糜胸愈合的直接决定因素是引流量的大小，而非发生的时间。是否手术治疗主要取决于引流量和患者的身体状况。如本例患者二次入院时体质较好，在排空约2 000 ml的积液后，日引流量在100～200 ml，故行保守治疗。乳糜胸保守治疗应充分有效的胸腔闭式引流，使胸膜壁层和脏层发生粘连，从而封闭胸导管瘘口。为促使胸膜腔粘连胸膜腔内可注入凝血酶，高渗葡萄糖，四环素等药物，目前尚不能确定哪种药物更有效。本病例先后4次经胸腔注入药物，促进胸膜腔的粘连，最终成功。

有关术中是否应预防性结扎胸导管，目前学术界仍有争议［3］，一般认为，预防性结扎胸导管虽会对免疫功能造成一些负面影响［4］，但能够较好地减少乳糜胸的发生。但我们考虑预防性结扎减少的是术后近期的乳糜胸，而对于迟发性乳糜胸，从前述的发病机制上推断，不但不能减少，反而可能会增加。因此虽然目前尚无相关文献报告，我们推测此例迟发性乳糜胸很可能与术中结扎胸导管有关。

1 王士杰，王其彰主编，食管癌与贲门癌.第1版.北京：人民卫生出版社，2008.310.

2 张效公主编.胸外科学.第1版.北京：中国协和医科大学出版社，2001.322.

3 傅剑华，胡袆.预防性胸导管结扎术在食管癌根治术中应用的评价.癌症，2006，25：728-730.

4 Aiko S，Yoshizumi Y，Matsuyama T，et al.Influences of thoracic duct blockage on early enteral nutrition for patients who underwent esophageal cancer surgery.Jpn JThorac Cardiovasc Surg，2003，51：263-271.