3例下肢深静脉血栓为首发症状的肺癌患者护理

唐小丽 董兴菊 郑 蓉 罗 珊

肺癌的发病率高，男性肺癌居各类癌肿死因第一位，女性仅次于乳腺癌的死亡人数。肺癌的常见症状:原发肿瘤引起的症状:咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷气急、体重下降、发热;肿瘤局部扩展引起的症状:胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征;由癌肿远处转移引起的症状:转移至中枢神经系统引发头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至偏瘫、严重时可出现颅内高压的症状;骨转移引发肋骨、脊椎骨、骨盆等疼痛;肝转移出现厌食、肝区疼痛、肝肿大、黄疸和腹水等;皮下转移时可触及皮下结节;癌肿作用于其他系统引起的肺外表现(副癌综合征)主要有内分泌、神经、肌肉、结缔组织、血液系统和血管等异常改变。我科2008年12月～2010年10月收治肺癌患者1082例，其中以下肢肿胀深静脉血栓形成为起因入院后确诊为肺癌的患者3例。恶性肿瘤患者合并下肢深静脉血栓形成(LDVT)的发生率呈逐年上升趋势，其最主要危害是血栓脱落后形成肺栓塞(PTE)，严重时出现心源性休克甚至猝死，远期危害可导致血栓形成后综合征，因此，在临床工作中应给予高度重视，规范治疗，有效护理。现将我科收治的以下肢深静脉血栓为首发症状的3例患者的临床资料及护理报道如下。

1 病例介绍

病例1:患者，男，43岁。主因右下肢肿胀伴右肩胛区疼痛10 d收入院，既往体健。入院查体:体温37.5℃，脉搏88次/min，呼吸21次/min，血压120/86 mmHg。心肺及腹部查体未发现异常，右下肢肿胀(小腿明显)，活动受限，浅静脉轻度扩张，皮温低，沿深静脉走行处有压痛。查血、尿及大便常规正常，肝、肾功能及血糖、血脂正常。彩色B超示:右侧腘静脉血栓形成。初步诊断:右下肢深静脉血栓。查血凝指标:血浆凝血酶原时间13 s，纤维蛋白原0.38 g/L，血浆凝血酶时间9.9 s，凝血酶原活动度 92.8%，国际标准化比值 1.08，活化部分凝血活酶时间31.9 s。立即予以低分子肝素5000 U皮下注射q 12 h，血塞通静脉滴注等溶栓活血治疗。入院第2 d肺CT检查提示右肺占位性病变，肺穿刺确诊为肺腺癌。B超检查发现胸腔少量积液，予溶栓的同时化疗(盐酸吉西他滨加顺铂)，入院第10 d病情好转。彩色B超示:右侧腘静脉血栓消失，入院第13 d晚患者诉左小腿一过性胀痛，呼吸困难，予以吸氧，监护6 h，患者生命体征平稳，自诉呼吸困难缓解，停监护，治疗继续予以低分子肝素、血塞通等溶栓活血治疗。入院第20 d，患者大便后突然呼吸窘迫，面色发绀，全身大汗，立即床旁气管插管、监护，10 min后心跳、呼吸停止，抢救无效死亡。尸检为肺栓塞。刘晓强等［1］曾有过肺癌术后并发急性肺栓塞猝死的报道，提示在以后工作中应防护肺栓塞的发生。

病例2:患者，男，73岁。主因左下肢肿胀7 d，活动受限，外院彩超提示左髂静脉血栓形成收入普内科，入院后肺部X线提示左肺阴影，为进一步诊治转入我科。查体:患者左下肢重度肿胀，左大腿及小腿比对侧分别粗16 cm、10 cm，皮肤紫红，散在瘀斑，皮肤温度较对侧低，呈凹陷性水肿，足背动脉搏动弱，查血凝指标:血浆凝血酶原时间13.2 s，纤维蛋白原0.36 g/L，血浆凝血酶时间9.8 s，凝血酶原活动度93.6%，国际标准化比值1.18，活化部分凝血活酶时间33.5 s。立即局部溶栓及全身用药治疗:先抬高患肢高过心脏水平20°～30°，尿激酶40万U加生理盐水100 ml静脉点滴1 h，每日2次，7 d为1个疗程，同时配合周围静脉滴注丹参、低分子右旋糖酐、血塞通、舒血宁等扩血管药物进行溶栓、抗凝、祛聚等治疗，7 d后左侧大腿及小腿较对侧分别粗14 cm、9 cm，皮肤颜色稍有好转，改尿激酶为低分子肝素5000 U皮下注射q 12 h，14 d后患者左侧大腿及小腿较对侧分别粗4 cm、5 cm，皮肤颜色正常，能自行活动，21 d后左下肢恢复正常，复查彩超血流恢复，附壁血栓，停用低分子肝素改口服华法令2.5 mg，每晚1次。溶栓同时经过纤维支气管镜确诊为小细胞肺癌，并给予NP(NVB，DDP)方案化疗，入院治疗后58 d，经过全面检查血栓完全消退，肺部包块明显缩小出院。

病例3:患者，男，39岁。主因双下肢肿胀1个月伴发热3 d收入我科。既往体健。入院查体:体温38.1℃，脉搏110次/min，呼吸26次/min，血压110/60 mmHg。患者双小腿均匀肿胀(足背明显)，活动受限，浅静脉轻度扩张，皮温低，沿深静脉走行处有压痛。查血、尿及大便常规正常，肝、肾功能及血糖、血脂正常。B超示双侧腘静脉血栓形成。初步诊断:双下肢深静脉血栓。胸部X线片示左肺阴影，纤维支气管镜确诊为肺腺癌，脑CT提示颅内多个转移灶。诊断:肺癌脑转移伴双下肢深静脉血栓。查血凝指标:血浆凝血酶原时间14 s，纤维蛋白原 0.38 g/L，血浆凝血酶时间 9.9 s，凝血酶原活动度96.8%，国际标准化比值1.16，活化部分凝血活酶时间34.6 s。拟行同步放化疗加溶栓治疗，患者因经费困难，放弃放化疗只继续溶栓治疗。予以低分子肝素5000 U皮下注射q 12 h，血塞通、灯盏细辛等溶栓活血治疗。7 d后复查彩超提示双下肢腘静脉血栓缩小，20 d后彩超提示双下肢腘静脉血栓较治疗后第1次有较明显缩小，40 d后复查彩超提示双下肢腘静脉血栓完全消退。患者于入院第48 d自动出院。出院随访至今患者双下肢无肿胀，自服中药。

2 护理

2.1 心理护理 3例患者都由行走不便到医院最后确诊为肺癌伴血栓，致命的双重打击使患者心理压力非常大，再加上疼痛、经济等因素常使患者出现抑郁、焦虑甚至悲观厌世的情绪，从而不能很好地配合治疗，这对疾病的恢复带来不良影响。护士详细了解并判断患者的心理问题，有针对性地采取不同的疏导方法，在日常工作中关心体贴患者，主管护士尽可能取得其信任并耐心地为患者及家属讲解本病的发生、发展及转归，告之其在治疗护理中配合的重要性，讲解目前国际、国内对本病的治疗水平及成功治愈案例的情况，使其消除顾虑，树立战胜疾病的信心。了解患者的家庭背景，取得患者家属的支持。同时做护理操作时动作轻柔，熟练准确，使患者有安全感。

2.2 健康宣教 肺癌伴下肢深静脉血栓的治疗是一个长期过程，疾病的恢复需要患者的配合及家属的支持，因此，患者及家属的健康宣教及从医行为很重要:(1)患者必须24 h留有陪护。(2)患者绝对卧床休息两周以上。(3)饮食清淡，给予低脂、低盐饮食，多食纤维素、新鲜蔬菜瓜果及黑木耳，同时禁烟酒及辛辣食物，每日饮水2000 ml左右以降低血液黏稠度，增加血液流速。口服华法林的患者避免同时吃菠菜、卷心菜、咖啡等影响其抗凝作用的蔬菜及饮料。(4)指导患者床上大小便，保持大便通畅，排便时不可过度用力，因用力排便可诱发肺栓塞，甚至造成患者晕厥猝死［2］。本组第1例患者死于肺栓塞，分析原因即为此因素;本组第2、3例患者护理人员教会患者与家属采取促进排便的干预措施:小茴香热敷腹部每日3次，肛门物理牵拉每日2次，均保持了患者1～2次/d的排便习惯。(5)遵医嘱按时、按量用药，应用抗凝药物期间，按时检测凝血酶原时间，注意观察静脉穿刺点、鼻、齿龈部位有无出血，有无血尿、黑便。(6)如突然出现胸痛、气短、咳嗽和咯血等症状，须警惕肺栓塞的发生，应及时报告医护人员。

2.3 患肢护理 (1)血栓形成溶栓前10～14 d内应绝对卧床，用软枕垫高患肢，保持患肢高于心脏水平20～30 cm，膝关节屈曲15°，以促进血液回流［3］。告知患者感觉肢体疲劳时可更换体位，行足部屈伸或轻微旋转活动，但避免剧烈运动、按摩、挤压患肢及下床活动，以免栓子脱落造成肺栓塞。注意患肢保暖，但禁热敷及烤TDP灯。(2)注意患肢皮肤护理，保持床单位平整、无渣屑，床单污染及时更换，防长期受压，避免压疮发生。本组3例患者均无压疮发生。(3)自患者入院当日起测量并记录双下肢膝上10 cm、膝下10 cm处周径，每日1次，在首次测量时做好标记，减少误差，以便观察消肿效果。(4)注意观察患肢皮温、色泽、足背动脉搏动情况，班班交接并详细记录。

2.4 溶栓过程的护理 (1)溶栓过程中仔细观察有无药物迟发过敏反应。(2)溶栓及抗凝治疗的最大副作用是出血，发生率为5% ～7%［4］，严密观察各个穿刺点有无出血、渗血，有无口腔黏膜、牙龈、鼻出血及皮下淤血等。牙龈出血时，用冷水漱口;鼻出血时，用拇指、示指压迫鼻根止血或局部冷敷或用0.1%盐酸肾上腺素棉球填塞鼻腔。本组第2例患者出现牙龈出血、皮下淤血，经对症处理后症状消失;尽量避免皮下、皮内、肌内注射及静脉穿刺，必须穿刺时，采血后加压按压20～30 min，必要时加压包扎4～6 h。3例患者中2、3例患者均置颈内CVC导管输液。(3)遵医嘱及时抽血送检凝血功能检查，并及时报告医师。

3 讨论

血栓形成与血液高凝、血管壁损伤、血流缓慢等因素有关。恶性肿瘤患者血液呈高凝状态机理:恶性肿瘤细胞可表达和释放组织因子(tissue factor，TF)、癌促凝物质(cancer procoagulant，CP)和丝氨酸蛋白酶(hepsin)三种主要促凝物质。TF与Ⅶa结合触发外源性凝血途径;CP是一种半胱氨酸蛋白酶，具有独立激活凝血因子Ⅹ而不依赖于凝血因子Ⅶ的作用;Hepsin能够激活凝血因子Ⅶ，催化凝血因子Ⅹa，导致血栓形成［5］。肿瘤引起的血栓栓塞性疾病，包括游走性栓塞性浅静脉炎、下肢深静脉血栓、肺静脉栓塞、四肢和中枢微血管动脉栓塞等，其病变迁延，四肢是最常见的侵犯部位。此3例患者首发症状为下肢深静脉血栓形成，无明显的肺癌呼吸道症状，肺癌的发生发展比较隐秘，直到住院后才得以明确诊断，提示我们，下肢深静脉血栓可以是肺癌的首发症状，遇到下肢血栓类疾病时应考虑到恶性肿瘤的可能，须及早行相关检查及规范治疗，从而提高疗效。

［1］刘晓强，崔建勇，朱德隆.肺癌术后并发急性肺栓塞猝死误诊原因分析［J］.中华肿瘤防治杂志，2008，15(21):1669 －1670.

［2］周美华，张 辰.肺栓塞护理新进展［J］.国外医学护理学分册，2002，21(4):157 －159.

［3］刘 霞，杨冬梅.肺栓塞31例的护理［J］.中国误诊学杂志，2009，9(14):3398.

［4］瞿振中，秦志强，王 辰.肺血栓栓塞症的溶栓治疗［J］.中华医学杂志，2003，83(10)∶894 －896.

［5］许立超，李文涛.恶性肿瘤与肺栓塞关系及介入治疗［J］.中国癌症杂志，2009，19(10):797 －801.