1例男性重症狼疮性肾炎的护理

毕晓英

系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及全身多个系统的慢性、进行性、常以缓解和复发交替出现的自身免疫性疾病［1］。好发于育龄期妇女，男女之比为1:9，常累及多系统、多器官，约1/4～2/3存在肾脏损害，称狼疮性肾炎(LN)［2］。一般男性SLE肾损害率高，病情相对较重，并发症多［3］，治疗时难度较大。2010年4月我科收治1例男性重症狼疮性肾炎患者，经过积极治疗和精心护理，病情缓解。现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男，36岁。主因全身水肿1年，咳嗽伴胸闷气促1周，少尿1 d于2010年4月6日入住我科。患者2年前曾有盘状红斑史，伴间断双上肢游走性关节疼痛及高血压(最高达180/100 mmHg)，当地医院查尿蛋白(+++)，血肌酐稍高，未行正规诊治。入院查体:T 37.2℃，BP 160/120 mmHg，HR 106次/min。颜面浮肿，咽充血，口腔可见2处大小约1 cm×1 cm溃疡，全身皮肤可见泛发性红斑，双肺呼吸音低，左下肺可闻及少许湿性啰音，腹水征(+)，四肢中度凹陷性水肿，阴囊明显水肿。实验室检查:血常规:WBC 3.10×109/L，RBC 2.65 ×109/L，Hb 75.9 g/L，PLT 42.0 ×109/L;尿常规:尿蛋白(+++)，隐血(+++);免疫学:抗核抗体(ANA)阳性，抗双链DNA－IgG抗体阳性，补体 C30.3 g/L，C40.06 g/L，ANA 滴度1∶3200;肝功能:白蛋白 10.7 g/L，GPT 50.7 U/L，GOT 22.69 U/L，总胆固醇 6.38 mmol/L;肾功能:肌酐(Cr)833.4 μmol/L，尿素 27.63 mmol/L。肺部 CT 示右下肺纤维灶，双肺气肿;胸腔B超示双侧胸腔积液(左3.3 cm，右2 cm)。诊断为狼疮性肾炎，慢性肾功能衰竭急性加重。患者24 h尿量少于100 ml，分别于4月7日、8日、11日、14日、19日行血液透析5次，4月9日行注射用甲泼尼龙500 mg静脉冲击治疗3 d，后改口服甲泼尼龙片48 mg，清晨顿服，4月12日、13日行环磷酰胺(CTX)0.4 g静脉冲击治疗2 d，4月15日患者出现发热，体温最高达38.8℃，咯少量血，静脉注射立止血1 ku，2次/d，同时给予抗感染治疗。4月17日患者排黑色大便数次，查大便隐血(+++)，血常规示Hb 46.9 g/L，输同型红细胞2 U，静脉泵入力尔宁1.0 mg 3 d。经治疗，患者尿量逐渐增加，每日达500 ml以上，双下肢、阴囊水肿明显消退，4月22日复查肌酐降至394.8 μmol/L，停血液透析治疗。经血液净化、抗感染、免疫抑制(甲泼尼龙、CTX)、降血压、护肝、护肾、护胃及对症支持(输红细胞，输白蛋白)等治疗，患者胸闷气促好转，体温降至正常，尿量逐渐增加，每日可达1500 ml，全身浮肿明显消退，无咯血、便血，皮疹好转，血压控制在140/85 mmHg左右，复查肌酐232.6 μmol/L，ANA 滴度降至1∶120，于5月18日出院，院外巩固治疗。

2 护理

2.1 人文关怀护理 患者处在家庭与事业的重要地位，病情急剧加重致尿毒症期，心理上恐惧，难以接受，情绪悲观，家属也因经济负担重而焦虑。护理人员应理解开导他们，告知大多数狼疮患者经过适当的治疗，病情都能够得到控制，所以SLE并不可怕，可怕的是思想上的悲观和失望，并向患者讲解人的情绪可直接影响免疫系统，情绪波动等精神因素是SLE发病和病情反复诱发因素之一［4］，保持愉快的心情对促进疾病好转起到积极的作用。责任护士更应多关心、关注患者，用典型病例鼓励患者，协助其共同面对疾病，树立战胜疾病的信心。

2.2 一般护理

2.2.1 活动 患者入院时为疾病的急性活动期，应严格卧床休息，以保护脏器功能，预防并发症［5］。疾病缓解后，鼓励患者适当活动，注意劳逸结合。

2.2.2 病情观察 注意观察患者皮肤水肿及皮损情况，加强基础护理;冲击治疗期间监测生命体征，观察神志、情绪、咳嗽、咯血、呕吐、便血、关节疼痛、用药反应等病情变化，准确记录24 h出入量;严密关注感染倾向，尽可能将患者安排在抢救设施完备的单间，加强消毒隔离。

2.2.3 水肿的护理 患者全身水肿，皮肤变薄，容易擦破导致继发感染或发生压疮。嘱患者穿柔软宽松的棉质衣裤，勤换洗;协助患者定时翻身，动作轻柔，勿拖拉;修剪指甲，防抓破皮肤;尽量避免行肌内注射;患者阴囊水肿明显，用橡皮手套装水自制阴囊托将阴囊托起，抬高床尾10°～20°，每天用温水清洗后，用50%硫酸镁湿敷，干燥后涂以滑石粉;卧床时嘱患者双腿自然分开，用棉枕垫于两腿膝关节间，尽量避免摩擦挤压;下床活动时用三角巾将阴囊托起，防下坠加重水肿;严格无菌操作，注意各班交接检查。经细心治疗与护理，患者全身水肿明显消退，皮肤无破溃，无压疮发生。

2.2.4 透析期间导管的护理 患者入院时无尿，Cr 833.4 μmol/L，即行临时性颈内静脉置管透析。预防导管感染的关键是置管和置管过程中严格无菌操作及局部定期换药［6］。(1)留置导管期间，注意局部卫生，洗漱时勿打湿。(2)嘱患者穿着宽松及前扣式上衣，勿牵拉拖拽导管，妥善固定导管，末端避免摇摆，以免穿刺处出血及皮肤切口感染。(3)活动和睡眠时避免导管受压，防血栓形成。(4)导管外脱时勿随意送入，及时通知医护人员处理。

2.3 特殊用药护理 做好激素及免疫抑制剂用药的观察及护理。告知患者SLE治疗的两个阶段，激素及免疫抑制剂在SLE治疗中的重要作用，用药原则和毒副反应，使患者以积极的心态接受治疗。督促患者按时、按量、按医嘱服药，注射甲泼尼龙时缓慢静脉滴注60 min以上。用药期间注意观察有无感染、消化性溃疡、骨质疏松、无菌性骨坏死、脱发等，并及时针对性处理。CTX还可引起出血性膀胱炎、骨髓抑制、胃肠道反应等毒副反应，使用时嘱患者多饮水，并加强消毒隔离，严格无菌操作，尽量减少与外界的接触。滴注CTX时护理人员应加强责任心，注意防止渗漏，以免引起局部组织坏死。

2.4 皮肤护理 为避免诱发和加重皮损，患者外出时遮阳，避免阳光直射，避免使用碱性强的肥皂和染发剂等刺激性的物品。入院时患者全身可见泛发性红斑，给予静脉推注葡萄糖酸钙，口服清血糖浆，瘙痒部位外涂炉甘石洗剂，躯干涂擦复曲软膏，皮肤破溃处涂以百多邦软膏，2次/d。患者有口腔溃疡，张口困难，应加强口腔护理，3次/d。用生理盐水轻拭口唇，吸管吸入4%碳酸氢钠溶液漱口，口腔内壁喷予成纤维生长因子喷雾剂，再用制霉菌素鱼肝油涂抹唇周。经过精心护理，患者皮损明显好转，无感染，溃疡处结痂。嘱患者勿强行撕拉痂皮，让其自然脱落。

2.5 饮食护理 鼓励患者进食低盐、低脂、优质低蛋白质、高维生素、高钙饮食，控制含糖量高的食物，少食用具有增强光敏感的食物，如无花果、芹菜、紫云英、油菜等，尽量不要食用蘑菇等蕈类及烟熏食物，避免食用辛辣刺激食物及烟酒等，避免使用可诱发狼疮活动的药物，如青霉胺、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪等。

2.6 出院健康教育指导 指导患者加强自身保健，对疾病的预后起着关键的作用。(1)针对患者自行停药或骤然减药的原因，医护人员向患者和家属讲明坚持用药的重要性，强调严格遵医行为，定期复诊。(2)避免诱发因素，如日晒、诱发食物(香菇、烟草等)及药物(磺胺、青霉胺、抗精神病药等)、少食增强光敏感食物(芹菜、无花果等)。(3)积极预防感染，教会患者自我检查，自我保护。(4)保持乐观心态，避免情志刺激，注意劳逸结合，增强体质。

致谢 本文得到华中科技大学同济医学院附属荆州医院肾内科副主任熊燕副教授的指导，特此感谢!

［1］杨子彬.系统性红斑狼疮的药物治疗进展［J］.中国煤炭工业医学杂志，2010，13(3):479 －482.

［2］刘晓城主编.肾脏病诊疗指南［M］.第2版.北京:科学出版社，2005:184－190.

［3］达展云，钱 捷，范亚平，等.男性系统性红斑狼疮的临床特点分析［J］.中华风湿病学杂志，2008，12(8):527 －529.

［4］苏庆芬，陈秀梅，叶凤珍，等.心理健康教育对系统性红斑狼疮患者的影响［J］.现代临床护理，2004，3(4):43 －45.

［5］张继红.45例系统性红斑狼疮观察与护理［J］.中国当代医学，2009，16(16):110.

［6］蒋 萍，张 敏，孙淑华.我院实施静脉治疗护理质量控制的实践及效果［J］.护理管理杂志，2005，5(8):25 －26.