住院病人自主饮食的循证营养护理

苏 钰

良好的营养状态是病人顺利康复的必要条件。然而研究显示许多住院病人都存在着不同程度的营养不良，或存在发生营养不良的风险［1，2］。营养不良会延缓病人的切口愈合，降低病人免疫力，增加院内感染等并发症的发生率，延长病人的住院时间，增加医疗花费［3，4］。近年来人们也越来越认识到营养支持对病人预后的重要性。我研究所长期以来对病人给予肠内及肠外营养支持，取得了良好的效果。然而仍有许多住院病人是自主饮食的。目前很多护理人员对于这部分病人的营养护理缺乏关注。为了提高对住院自主饮食病人的营养护理质量，改善病人营养状态，我们根据循证护理的方法综合分析了近年来的相关文献，制定了对正常饮食病人的营养护理措施，并于2009年10月起在我病区加以实施取得了较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

2009年10月～2010年10月入住我病区的所有自主饮食病人共1323例。其中男342例，女981例。年龄(49.6±5.3)岁。

2 循证护理方法

按照循证护理的方法，提出问题，检索文献，严格评价，制定护理措施。

2.1 提出问题 护理工作的哪些方面可以保证病人的营养要求得到满足，使病人保持良好的营养状态?

2.2 文献检索与评价 所有文献检索自1998年10月～2008年10月的CINAHL，MEDILINE和EMBASE数据库。以住院病人(inpatient)，食物(food)，食品服务(food service)，护士(nurse)，膳食(meal)等为检索关键词，共31篇入选。按照文献类型，根据NHMRC(2008)的标准，进行严格评估。

2.3 提取数据，总结标准 根据评估后的文献数据，制定出护理措施并加以实施。

3 护理措施实践

3.1 对所有病人在住院期间都进行营养状态的监控 Ferguson等在1999年提出了住院病人营养不良的监控评分［5］。我们根据评分标准，监测病人血清白蛋白、转铁蛋白、脂肪储存量、骨骼肌含量等营养指标，对所有病人定期进行营养评分。2分或2分以上的病人，请营养科营养师制定营养计划，进行营养支持。

3.2 为所有病人制定个体化的营养护理计划［6，7］病人在接受营养师的评估后，护理人员应将营养师的营养计划记录在案，同时与营养师保持联系，讨论诸如记录病人饮食情况等护理相关措施的实施计划。同时制定个体化护理计划以纠正或预防营养不良的发生。所有计划与营养方案需要在交班会上做好交接，以保证计划的实施。

3.3 所有病人入院后的24 h内对其进食能力进行评估［4，8］对每一位新入院病人的进食能力进行调查，包括其心理状态(如有无会影响食欲的沮丧、失望心理)、行动能力(如有无影响病人活动的骨折等)以及智力障碍。如果病人存在上述不便，护士应为病人制定护理计划，如饭前帮助病人调整姿势位置，协助病人进食，为病人制定合适方便的膳食。同样所有护理计划都应记录在案，并在交班会上讨论交接。

3.4 在病人用餐时间段，对于病人的用餐进行强化护理［8，9］在病人餐前20 min到餐后20 min这段时间，对病人的用餐进行强化护理，巡视病房为病人提供一个良好的就餐环境，保证病人的饮食。这包括帮助病人调整姿势，清洁双手及面部，帮助病人准备好餐具，并且清理环境，移开便盆等护理措施。

同时在病人用餐这一时间段内减少非必须的护理工作，避免打扰病人用餐。除了固定帮助病人用餐的陪护人员或家属外，其他探视或参观人员禁止进入病区，以保证病人安静舒适的用餐。

3.5 培训足够的辅助护理人员如护工、陪护等人员协助病人用餐［10，11］由于本科护士较少，为了保证在就餐期间对病人一对一的看护，我们对护理员、护工以及家属进行了培训，使其在护士的指导下，完成对无吞咽困难或误食误吸危险病人的用餐护理。

3.6 鼓励和帮助病人保持口腔卫生 良好的口腔卫生是营养护理的重要方面，可以帮助病人更好的进食，同时还可以有效降低老年病人肺炎的发生率。因此我们教育病人早晚刷牙以保持良好口腔卫生，对行动不便的病人强化口腔护理。同时如果病人有牙齿的疾病或者没有牙齿，咀嚼食物有困难，请营养师及时调整病人的配餐方案。病人如出现任何诸如疼痛、牙龈肿痛、口腔干燥等症状时都及时记录在案，并且向医师报告，及时处理。

3.7 注意需要长时间或反复禁食的病人的营养护理［12，13］外科住院病人常因检查或其他医疗活动需要禁食。如果病人禁食时间较长或者反复的需要禁食可能会导致营养不良的发生。对于这些病人我们应加强关注，一旦禁食结束马上为病人供餐。如果病人禁食超过3 d，必须与营养医师联系，为其调整营养方案。同时与管床医师沟通，对病人的检查做好计划调整，减少禁食的次数和时间。

3.8 病区内设立1名专职的营养支持护理护士［13，14］我们在病区内设立1名专职的营养支持护理护士用以实施评估病人的营养护理方案，保证病人营养支持护理标准的执行。其所需完成的工作主要包括以下几个方面:评估病人进食能力和用餐过程中的所需帮助;保证病人用餐时间的护理关注，并保证将其纳入临床护理常规，指导和帮助护工与家属协助病人用餐;记录和向其他护士以及营养护理人员报告病人营养护理结果。

4 结果

在2009年10月～2010年10月间，我们对入住我病区的病人，根据循证护理制定的措施进行营养护理。我科住院病人未出现脂肪存储量及骨骼肌量、血清白蛋白与转铁蛋白的明显下降。循证营养护理降低了病人营养不良的发生率，减轻了病人痛苦，提高了生活质量，有利于原发病的治疗和康复。

5 讨论

住院病人营养护理支持是近年来的研究热点之一。研究也证实护士对于病人营养状态的维持起了重要的作用。然而目前在大多数医疗结构的护理工作人员并没有认识到病人营养护理的重要性，对自身责任有所忽视，只是将其单纯视为营养科室或配餐人员的职责。而且目前对于护士对病人特别是正常进食病人的营养护理工作一直没有清晰的定义。本文运用循证护理的方法综合分析了近年来相关文献，首次总结制定了正常饮食病人的常规营养护理措施，并加以实施取得了良好的效果，降低了病人营养不良的发生率。但是目前关于这方面的研究尚缺乏大规模随机对照研究的结果，所入选的文献大部分为观察性研究。本文所制定的措施也只是在本科范围内进行。对于住院病人的营养护理仍需要做大量的研究工作。

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