胃癌扩大根治术后并发腹腔内出血的护理

喻小青，黄文高，罗凝香

(中山大学附属第一医院胃肠外科，广东 广州 510008)

胃癌扩大根治术包括扩大器官切除术及扩大淋巴结清扫术，是进展期胃癌局部控制的有效措施[1]，特别是预防性D4手术或主动脉旁淋巴结转移在2个或2个以下者，D4手术是有效的手术[2-3]。由于胃癌扩大根治术切除的范围包括作次全胃或全胃合并大小网膜与横结肠系膜前叶、和/或联合部分胃周脏器切除；清扫第二、三站和/或腹主动脉旁淋巴结[4]，手术创伤大，术后出血是常见并发症之一，表现在患者在短时间内出现引流量迅速增加进而出现低血容量性休克，甚至出现心脏呼吸骤停等，从而延长了患者住院日，给患者带来巨大的经济损失。现将我科2008-2011年间收治的148例胃癌扩大根治术后并发腹腔内出血的5例患者的护理体会报道如下：

1 临床资料

本组的148例胃癌患者均实施胃癌扩大根治术，术后并发5例腹腔内出血。其中男4例，女1例，年龄42.3～72.5岁，平均68.4岁。4例残胃癌联合脾、胰体尾切除，1例胃癌根治加行腹主动脉旁淋巴结清除。术后出血时间分别为1 h 1例，2～3 h 1例，48～72 h 3例。4例患者经及时抢救处理7～13 d痊愈出院。1例患者因年龄较大同时伴有急性心肌梗死自动出院。

2 护理措施

2.1 抢救人员的配合 迅速建立抢救小组，合理分配参与抢救人员是提高抢救成功率的重要环节。在实行连续排班(APN排班)[5]A班8名护士入组，P班4名护士入组，N班2名护士入组。我们可以在整个抢救过程做到人员分配合理，各司其职，既分工又合作，有条不紊。一名医生负责下口头医嘱，另一名医生负责记录，并联系友科医生协助抢救。护士甲负责建立静脉通道与执行用药医嘱并做好患者的心理护理，保持气道通畅。护士乙负责病情观察与护理记录同时与护士甲做到两人核对医嘱。由助理护士负责联系运送标本与取血、取药、取急救物品，安慰患者家属及维持病房抢救环境。

2.2 病情观察

2.2.1 一般情况观察与护理 患者取平卧位，绝对禁食，限制活动，避免用力咳嗽和过度活动，以免加重出血[6]。本组患者术后给予心电监护及持续低流量吸氧每15～30 min测量脉搏、血压、呼吸1次，至少连续6次，直至生命体征平稳后可改为60 min测量1次连续1～3 d。同时注意监测中心静脉压、观察意识改变、注意倾听患者主诉，查看腹部情况，准确测量腹围。注意伤口敷料渗湿情况。迅速开放1～2条外周静脉通道，外周浅静脉留置用于取血、留取血标本及作为输血通路，急查血红蛋白、生化组合、出凝血常规，做好配血、输血及手术准备。同时保护好锁骨上/颈静脉深静脉通道，用于治疗时输入药物及胃肠外营养。

2.2.2 引流管的观察与护理 胃癌扩大根治术后常规置腹腔引流管，其作用为引流出腹腔内的渗血和渗液，预防吻合口瘘。①妥善固定引流管，同时引流管长度应适宜，避免太长导致引流管扭曲下垂，亦不宜太短导致脱落及牵拉过紧，需给患者预留床上翻身活动的余地。②当班护士每次巡视患者时，应向患者及陪护人员讲明有关引流管的注意事项。③术后需保持引流管应严格无菌操作，预防逆行感染。密切观察引流液情况。④经常挤压引流管，保持引流通畅。⑤观察引流液颜色及量，一般引流量20～80 ml/d，为淡红色血性液体[7]，如引流液呈鲜红且每小时引流量为2～3 ml·h-1·kg-1则提示有出血的可能，应及时报告医生并协助处理。本组患者术后除1例为术后回病房1 h后引流管堵塞，患者出现腹胀、腹痛、患者出现烦躁不安。挤压引流管1 h候患者症状明显改善而且腹围明显增大，引流液无增加。开始出现休克体征。其余4例出现引流液增加300～500 ml/h。经及时发现处理后4例痊愈出院。1例患者因年龄较大同时伴有急性心肌梗死而自动要求出院。

2.3 心理护理 患者出血，心理上受到很大的刺激，而处于紧张、焦虑、恐惧状态，产生濒死、恐惧、绝望等消极情绪。家属的紧张和恐惧的心理，会增加患者的心理恐惧，使患者更加紧张而加重出血，因此做好家属心理护理，留一位心理较为镇静的可以做一家之主的家属协同安慰患者，陪伴、支持与帮助患者。如让家属握住患者的手陪伴患者，并且不断地跟患者聊天以分散患者注意力达到自然放松的目的。同时这样也可起到有效的心理暗示作用，能让患者对其家属产生心理依赖性。此时护理人员一定要保持镇静的头脑，耐心细致地做好心理护理，使患者保持安静，消除其顾虑和紧张心理；同时，沉着冷静、有条不紊地进行抢救，以精湛的技术最大限度地减轻和消除患者及家属的恐惧心理，帮助患者树立战胜疾病的信心[8]。缓解了紧张、焦虑心理，调动了患者的主观能动性和自我控制能力，增强了患者战胜疾病的信心，使患者主动与医护人员合作，达到了早日康复的目的[9]。

2.4 输血及用药安全指导 ①建立多条静脉通道，保证静脉通路通畅，配合医生正确执行医嘱、立刻止血，补充血容量是抢救出血患者的关键，应严格执行两人床边核对。②补充血容量的同时应根据患者血压、脉搏、血红蛋白及尿量的变化，适时调整输液速度和输液量，以防止因输液过快、血压升高导致再度出血或心功能衰竭、肺水肿的发生。对老年或有心血管疾病的患者尤其要注意[10]。③生长抑制药在消化道疾病中已广泛应用，但其价格昂贵，作为护理人员必须并向患者及家属做好解释，说明药物的作用。掌握药物使用方法，严格控制药物输入速度及使用时间，不可突然停药。④如需要使用的药物中有对血管刺激性较大的则应该从中心静脉导管输入以防止药液外渗引起周围组织的损伤甚至坏死。

2.5 术后活动的指导 当生命体征平稳、引流量20～80 ml/d、为淡红色血性液体、伤口无渗液后，我们应该做好患者活动的指导，大多数患者因为害怕再次出血而不敢在床上活动。因此我们应该耐心做好解释，早期活动能促进肠蠕动，预防肠粘连，促进呼吸和血液循环，减少术后并发症。同时指导患者床上活动的方法及注意事项，如床上翻身，腹部按摩，抬臀运动等。要以患者体力耐受为原则，不要过于强迫自己。出血停止后第一天每次锻炼以3～5 min为宜，3～5次/d，每2 h转身一次。注意转身时引流管不要受压或被拔出等。第二天给予半坐卧位或斜坡卧位过渡到床边坐位。第三天开始下床活动。

2.6 术后饮食指导 合理的进食制度和正确的进餐方式可以预防并发症的发生。肠道功能恢复后开始进食。本组患者术后禁食2 d，第3～5天开始指导进食。采取从清流-流质-半流质-软饭-普食逐渐过渡、少量多餐的原则。从20～30 ml开始，间隔1～2 h，由患者自己感受是否有腹胀、腹痛、恶心或呕吐等不适，同时自我观察大便情况，如开始饮食之后大便次数2～3次/d且颜色正常可逐渐增加饮食量。术后限制碳水化合物摄入，餐后卧床休息0.5～1 h再起床活动、避免过甜的食物等以预防倾倒综合征。根据患者的饮食习惯增多花样，提高患者的食欲，有助于患者的康复。食物尽量做到多样化，保证充足的热量和各种营养素，多吃高蛋白、高维生素、低动物脂肪易消化的食物。主食粗细搭配，保证营养平衡[11]。

3 结 果

癌扩大根治术后并发腹腔内出血4例患者经及时抢救处理，予止血、输血、抑制腺液分泌、加强引流管护理、营养支持、抗感染、纠正水电解质酸碱平衡失调等治疗处理。于第二次手术后3～5 d拔除引流管。术后7～13 d均痊愈出院。1例患者因年龄较大同时伴有急性心肌梗死自动出院。

4 小 结

胃癌扩大根治在术后72 h内应注意患者有无上腹胀痛、便血或引流管内持续引流出鲜血。出现失血性休克的症状和体征，要加强巡视、及时发现病情变化密切配合医生进行抢救，做好患者及家属心理护理、认真做好病情观察、制定详细的护理计划、正确执行护嘱等措施有利于提高抢救成功率。减少患者身心痛苦，促进患者早日康复。

[1]何裕隆.进展期胃癌扩大根治术合理选择及评价[J].中华实用外科杂志,2008,9(9)：722-725.

[2]Maeta M,Yamashiro H,Saito H,et al.A prospective pilot study of extended(D3)and superextended para-aortic lymphadenectomy(D4)in patients with T3 or T4 gastric cancer managed by total,gastrectomy[J].Surgery,1999,125(3)：325-331.

[3]de Manzoni G,Verlato G,Guglielmi A,et al.Prognostic significance of lymph node dissection in gastric cancer[J].Br J Surg,1996,83：1604-1607.

[4]朱正刚.扩大根治术在胃癌外科治疗中的临床意义[J].中华胃肠外科杂志,2006,1(9)：11-12.

[5]张 莉,彭刚艺,刘雪琴,等.连续性排班模式有助于推动护士分层级管理[J].中华护理杂志,2009,44(2)：118-121.

[6]詹玉云,余香兰.1例残胃癌联合脾、胰体尾切除术后胰瘘并出血、肠瘘的护理[J].中华护理杂志,2007,11(11)：987-988.

[7]吴朝晖,郑 俐,余慧茜.胃癌淋巴结根治术致淋巴漏的观察与护理29例[J].中国实用护理杂志,2006,2(2)：24-25.

[8]李永宏.急性上消化道出血的临床急救与护理进展[J].护理研究,2006,20(7)：1881.

[9]程芳娜.应用三腔二囊管病人的心理护理[J].全科护理,2011,3(9)：713

[10]陆彩萍.急性上消化道出血的急救护理[J].全科护理,2011,8(9)：2112-2113.

[11]吴海棠.胃癌病人的营养及饮食护理[J].家庭护士：专业版,2008,6(6)：1466.