静脉营养在预防腰椎内固定术后腹胀中的应用

智新力，霍霁，王欣彤，孙利明，康献刚，赵智远，张涛

（河北邢台医专附属二院骨科，河北 邢台 054000）

腰椎内固定手术患者术后多数会出现腹胀、腹痛，甚至呕吐，影响呼吸和饮食，症状持续加重会严重影响患者的病情恢复。以往骨科临床医师多只重视对症治疗，在针对性预防治疗方面报道较少。我科在腰椎内固定手术后采用静脉脂肪乳营养支持为核心的综合治疗后，腹胀发生率及程度均明显降低。

1 材料和方法

1.1 一般资料

对照组（A组）及实验组（B组）均采用腰后路椎板次全切椎间植骨融合内固定手术，包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱，排除脊柱骨折、肿瘤、截骨矫形病例及前路内固定者。A组：自2009-07-2010-04间完成的腰椎内固定手术36例，男17例，女19例，年龄42～68岁，平均54岁；腰椎间盘突出症11例，腰椎管狭窄症19例，腰椎滑脱6例；单节段19例，双节段13例，三节段4例；手术时间80～200 min，平均110 min。B组：自2010-05-2011-02间完成的腰椎内固定手术54例，男25例，女29例，年龄44～69岁，平均56岁；腰椎间盘突出症17例，腰椎管狭窄症28例，腰椎滑脱9例；单节段29例，双节段19例，三节段6例；手术时间80～210 min，平均115 min。两组患者年龄、性别、疾病构成、手术时间比较均无明显差别。

1.2 治疗方法

所有患者均采用全身麻醉。A组术后仅应用葡萄糖营养支持，禁食者常规补液及补充钠、钾等电解质；术后常规给予奥美拉唑40 mg、甲氧氯普胺10 mg、维生素B6200 mg静滴1次/d，乳酶生1.0 g，口服3次/d；排气后指导患者饮食。B组术后当天、第1天除常规液体支持外，给予中长链脂肪乳静滴，仍有腹胀者可继续应用至腹胀减轻，最多应用7 d，首次应用不超过250 ml/d，无不适反应后改为500 m l/d，糖类输液提供能量不少于40%[1]。其余常规治疗同A组。

1.3 统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件。率的比较采用卡方检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A组34例出现腹胀，2例无腹胀；B组42例出现腹胀，12例无腹胀，B组腹胀发生率明显低于A组（P＜0.05），见表1。

表1 A、B两组术后腹胀发生率的比较（例）

2.2 A组2例腹胀持续1～2 d，26例持续3～4 d，6例持续≥5 d；B组36例腹胀持续 1～2 d，4例持续 3～4 d，2例持续≥5 d。B组术后腹胀程度明显低于 A 组（P＜0.05），见表 2。

表2 A、B两组术后腹胀程度的比较

3 讨论

腹胀、腹痛是腰椎内固定术后最常见的并发症，腹胀持续加重会严重影响患者的病情恢复。腹胀程度轻重、持续时间长短，除受具体病情影响外，与临床治疗用药是否及时正确密切相关。多数骨科临床医师对此类并发症缺乏积极的预防治疗，总是待腹胀症状明显后才开始对症用药，其疗效较差。

3.1 腰椎内固定术后腹胀原因分析

维持胃肠道正常工作需要大量的能量，而术前禁食、术后食欲差，容易导致机体能量供应不足影响胃肠道蠕动功能；术前、术后精神紧张，手术麻醉应激反应可导致腹腔神经丛功能紊乱，消化腺的分泌也减少，不利于消化、吸收、排泄；而术中牵拉脊神经刺激其中的交感神经纤维可能是引起腹胀的又一重要原因，因为同样其它四肢大手术者术后腹胀现象明显要少、程度也轻。交感神经受刺激后使其调节副交感神经对胃肠壁肌运动的控制功能紊乱，造成胃肠道收缩、蠕动、推进减弱，致使胃肠道内容物潴留、积液、积气、腹胀、腹痛。

3.2 中长链脂肪乳营养支持特点

手术应激时，机体胰岛素分泌量下降，机体利用葡萄糖的能力下降，而中长链混合脂肪乳却能更好的被机体利用[2]。腰椎内固定术后应用中长链脂肪乳进行营养支持，有效地为机体及胃肠道提供能量，可以有效地预防术后腹胀，有利于患者的康复。

长链脂肪乳提供必需脂肪酸，但吸收速度慢，进入线粒体代谢需依赖肉毒碱转运，中链脂肪乳不能提供必需脂肪酸，但其水溶性较好，通过肝动脉直接转运到肝脏，在血循环中清除速度快，其可产生大量酮体，维护肠道屏障的完整性，减少毒素与细菌的排出。所以中长链脂肪乳的物理混合制剂可以有一定的互补作用[3]，目前中长链混合脂肪乳已在临床上广泛应用。

临床使用注意事项：①首次应用不超过250 ml/d，无不适反应后改为500 ml/d，糖类输液提供能量不少于40%，脂肪乳输注速度要慢，500 m l的输注需要5～6 h；②连续用药1周以上者，应做脂肪廓清试验以检查患者的脂肪廓清能力；③严重脂质代谢紊乱引起的严重高脂血症，低钾血症、低渗性脱水、酸中毒，重度肝功能障碍，糖尿病酮症及磷脂过敏者禁用。

小结：我科腰椎内固定术后自采用静脉脂肪乳营养支持为核心的综合治疗后，腹胀发生率及程度明显降低。推测原因：（1）术前、术后禁食机体能量供应不足；手术后机体代谢增加，能量需求量增加；手术打击导致胰岛素分泌量下降，机体利用葡萄糖的能力下降；以上原因导致机体能量供应不足或利用下降，而胃肠道正常工作需要大量的供能，从而引起胃肠功能持续紊乱；而中长链脂肪乳在手术应激情况下仍可有效地提供能量。（2）充足的供能更有利于胃肠道功能调整药物，如：甲氧氯普胺、西沙必利等发挥作用。

[1] 李幼生，李宁.静脉营养物质的选择和输注[J]. 中国实用外科杂志，2001，21（9）：270.

[2] 吴在德，吴肈汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003.151-152

[3] Adolph M.Lipid emulsions in parenteral nutritiai[J].Ann Nutr Metab，1999，43（1）:12-13.