经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎新鲜骨折的早期疗效观察

史明，徐鸿育，杨有猛，谭家昌

（广西贵港市中西医结合骨科医院，广西 贵港 537100）

骨质疏松性骨折通常发生在老年人，尤其是胸腰椎部位的椎体压缩性骨折最为多见，它严重影响了老年人的生活和生存质量。我科自2008-11-2011-03，应用经皮椎体成形术对33例患者37个新鲜胸腰椎椎体骨折进行了治疗，取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共对33例骨质疏松性胸腰椎新鲜骨折疼痛明显的老年患者共37个椎体实施了经皮椎体成形术（PVP）治疗。其中男9例，女24例；年龄58～84岁，平均69.2岁。骨折椎体分布：T81 个，T103 个，T114 个，T1211个，L110个，L25个，L32个，L41个。33例患者均有腰背部疼痛，坐立行走及翻身困难，体位变化时疼痛明显，无神经损伤表现。术前行X线及CT检查确诊，并经MRI扫描，确定为新鲜骨折，并且骨折椎体与疼痛部位相一致。另外，术前进行疼痛视觉评分（VAS评分）并记录分值，同时根据X线摄片测量Cobb角大小。

1.2 手术方法 患者均取俯卧位，腹部悬空，常规心电监护，然后经C型臂X线机透视下定位，同时观察俯卧位后的复位情况，在C型臂X线机显示器上测量Cobb角度，在患者腰背部痛处应用自制金属网格，标记出伤椎的椎弓根体表投影。常规消毒铺巾，局麻后从伤椎椎体压缩严重侧进针。进针点为椎弓根的外上象限，用皮质开口器穿透皮质，插入带有针芯的扩张器套筒，C型臂X线机透视证实进入伤椎椎弓根内，并在C型臂X线机透视引导下逐步进达椎体前1/3处，位于骨折面的下面且与骨折面平行，保留扩张器套筒在椎体内，按照要求在换药碗内调好骨水泥，用10 m l容量的针筒连接器吸入骨水泥，拔出扩张器套筒内针芯，将吸满骨水泥的针筒连接器连接于扩张器套筒，观察换药碗内残余的骨水泥，成丝状后，轻轻推动针筒内的骨水泥，逐步向椎体内注入约4～5 ml骨水泥，C型臂X线机透视下观察骨水泥填充、布散情况，当其充盈接近椎体后壁时，停止注入，观察患者的生命体征及双下肢感觉、活动情况无异常，退出穿刺针，术毕。

1.3 术后处理 术后密切观察双下肢感觉、运动情况，监测生命体征；24 h内床上活动，48 h后戴腰围下床活动。

1.4 疗效评价 术后常规行X线及CT检查了解椎体高度恢复及骨水泥布散情况。术后第1天、第3天、第1周、第3周进行VAS评分，并在复位后（手术开始前）、术后第1周和术后3个月X线摄像检查测量Cobb角度。采用PEMS 3.1统计软件进行数据分析，对术前和术后VAS评分及Cobb角度应用配对样本t检验，对术后各时相点VAS评分及Cobb角度应用独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

每个椎体注射骨水泥的量为4～5 m l，平均4.5 m l。术中有 8个椎体发生骨水泥渗漏，渗漏率为21.6%，其中5例为静脉丛渗漏，2例为椎间隙渗漏，1例为椎管内渗漏，但术后均未见特殊不适症状，术后观察所有患者均无血管栓塞、下肢神经损伤等并发症发生。

采用视觉模拟评分（VAS）对疼痛情况进行术前、术后比较，0分代表无痛，10分表示难以忍受的疼痛，各时相点VAS评分结果统计（见表1），术前与其余三个时相点比较P＜0.01，差异具有统计学意义；术后各时相点VAS评分比较P＞0.05，无显著性统计学差异。在X线片上采用椎体上、下终板测量法测量椎体后凸角度（Cobb角），各时相点Cobb角度统计结果（见表2），复位后、术后1周、术后3个月的Cobb角均较术前有明显减小（P＜0.01），差异具有统计学意义；复位后各时相点Cobb角比较P＞0.05，无显著统计学差异。

表1 33例患者37个椎体术前术后VAS 评分统计结果（±s；n=37）

表1 33例患者37个椎体术前术后VAS 评分统计结果（±s；n=37）

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表2 33例患者37个椎体术前术后Cobb 角统计结果（±s；n=37）

表2 33例患者37个椎体术前术后Cobb 角统计结果（±s；n=37）

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3 讨论

骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果，其实质上属于病理性骨折，而PVP技术自诞生之初，都是被应用于病理性椎体骨折的治疗[1-3]。由于我国特殊的国情，老年人口的逐渐增多，因骨质疏松症导致的胸腰椎椎体骨折的病人非常多，传统的保守治疗难以取得满意的效果，故自从1987年PVP手术发明后很快被引入国内并得到了迅速推广。

3.1 PVP技术的作用机制

椎体成形术止痛的机制目前尚未完全明了，目前观点主要有：通过注入的骨水泥迅速增加了压缩椎体的强度，增加了椎体的稳定性，减少骨小梁的变形和微动，减少了对骨基质中痛觉神经末梢的刺激[4]；骨水泥聚合反应放热与毒性作用破坏了椎体内的神经末梢和炎性致痛因子，改变了椎体内的微环境，降低了疼痛的敏感性，甚至阻断了疼痛介质的生成，达到止痛效果[5]。

3.2 PVP技术手术技巧的探讨

首先，明确诊断是治疗的前提，而且术前MRI扫描是十分必要的[6]，由于骨质疏松是一种全身性的疾病，因此患者发生多个椎体压缩骨折非常多见，而广泛性的腰背痛常常使得临床医生对于引起疼痛的责任椎体难以把握，此时MRI扫描显得至关重要，MRI能够较为准确地判断是否新鲜骨折，其原理为新鲜骨折椎体内存在骨髓水肿改变，而水肿在T1加权像上表现为低信号，T2加权像上为高信号，且STIR即抑脂像上表现为高信号则更具特异性。在存在广泛压痛点的情况下，以MRI作为定位依据寻找责任椎，保证了定位的准确性。

关于手术体位的选择，为了更好的复位及纠正后凸畸形，我们的经验是选择俯卧位，且避免使用腰桥支具，从而使得腹部悬空。一方面，该体位利于椎旁静脉丛回流，以减少静脉丛渗漏可能性；另一方面，因腹部悬空后腰椎呈过伸位，利于屈曲性椎体压缩骨折的复位，使得椎体前缘高度尽可能恢复，从而矫正胸腰椎后凸成角畸形，同时也进一步降低了穿刺难度，确保手术的安全性。从本组的观察数据可以看出，患者术后的Cobb角度明显减小，考虑与术中体位复位的关联性大，行PVP术后骨水泥能维持复位后的椎体高度和Cobb角度，但近期内无法再使Cobb角进一步减小。

精确调整C型臂X线机球管角度，使得球管与需要穿刺的椎体方向垂直，从而获得标准的正位和侧位影像；应用自制金属网格，标记出伤椎的椎弓根体表投影，遵循“宁上勿下、宁外勿内”原则，以保证穿刺针位于椎弓根的外上象限。因为穿刺针过于偏下或偏内，就有可能穿出椎弓根的范围，造成对神经组织的损伤。穿刺针尖位于椎体前、中1/3交界处时，停止进针，椎体中部静脉丛丰富，此处骨水泥易进入血液循环，形成静脉丛渗漏及血管栓塞。

3.3 注入骨水泥的量效关系与骨水泥渗漏问题

关于注入骨水泥的量效关系，本组并未深入研究，国内外学者较多认可一次注入约4～6 m l为佳，过多无益，因为患者的疼痛程度与骨水泥的填充量没有相关性，他们并不认为骨水泥的的填充量越多越好[7、8]。相反，骨水泥的填充量过多反而增加骨水泥的渗漏机会，也可能使得术椎强度过高，从而增加邻近椎体骨折的发生概率。我们的研究结果提示骨水泥渗漏率为21.6%，远远高于Ryu等[9]报道的7.8%，究其原因，可能与穿刺位置、骨水泥注入时机、骨水泥量及术者操作方法有关。虽然骨水泥渗漏是PVP手术最为多见的并发症，但Martin等[10]的研究结果显示，除极少数椎管内渗漏会使早期疗效受影响外，约34%～64%的骨水泥渗漏者临床意义不大，一般不影响手术效果。而且本组中的骨水泥渗漏者在术后早期也未出现相应的临床症状，因此，只要严格选择手术适应证，术中精心操作，经皮椎体成形术仍不失为治疗骨质疏松性胸腰椎新鲜骨折的最佳选择。

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