老年胆心综合征三例误诊分析

薛红梅，全 新

（上海市徐汇区大华医院心内科1，心电图科2，上海 200237）

胆心综合征是指胆道疾患引起的心脏症状以及心电图改变的临床综合征。1977年俄国学者提出了胆心综合征的概念，指出在胆系疾病治愈后心血管症状可消失，心电图明显好转[1]。韩瑞琳等[2]曾报道，在109例胆囊炎、胆石症患者中，63%有冠心病症状。而胆系疾病在急腹症中，仅次于阑尾炎居于第二位，但患者多有胸部不适、心电图改变，易使内科医生误诊为冠心病。本文对我院2009-2011年收治的3例老年胆心综合征患者的临床资料进行分析，现报道如下：

1 临床资料

病例一：女性，83岁，2009年11月13日因“纳差伴胸闷1周”入院。诉胸闷、隐痛。心电图示：心房颤动伴交界性逸博及逸博心率、完全性右束支传导阻滞、QT间期延长。有冠心病史。查体：剑突下轻压痛，白细胞、心肌酶正常。诊断为冠心病、心律失常，予抗凝、扩血管等治疗，效果不佳。超声示：胆囊充满型结石改变、胆总管扩张。考虑为胆囊炎，予抗炎等治疗，并予阿托品提高心率，症状缓解，心室率上升为51次/min左右。

病例二： 男性，73岁，2009年12月22日因“持续性胸痛10 h”入院。患者于0：00无明显诱因出现持续性胸痛，恶心、呕吐3次，腹泻1次。上午10：00来院，心电图示：窦性心律、房早，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V 5、V 6 ST段压低0.5～1.0 mV、QT间期延长。既往有高血压史、糖尿病史，否认冠心病史。查体：体温正常，剑突下隐约压痛。诊断：冠心病、急性冠脉综合征，予抗凝、扩血管等治疗，症状无缓解，18：30，体温38.0℃，诉腹部隐痛。追问病史，有胆结石史，考虑已进食，未查超声，CT示：胆囊炎、胆囊结石、肝总管下段结石伴扩张。血常规：白细胞19.3×109/L，中性粒细胞92.5%。诊断：急性胆囊炎、胆囊结石。予抗炎解痉等治疗，症状缓解，于次日行胆囊切除术，术后胸痛缓解，心电图ST段压低较前减轻。

病例三： 男性，76岁，因：“胸痛3 d”就诊于急诊内科，曾自服保心丸等，未见好转。心电图示：心房颤动、完全性右束支传导阻滞、ST-T改变。患者有冠心病史，诊断为急性冠脉综合征，予抗凝、扩血管等治疗1 d，症状无缓解，后患者剑突下压痛，血常规：白细胞11.0×109/L；超声示：胆囊炎、胆囊结石。2011年4月16日入我院外科，予抗炎解痉治疗，胸闷、痛缓解，心电图ST段压低较前减轻。以上3例患者出院均诊断为：胆囊炎、胆心综合征。

2 讨论

2.1 胆心综合征发生机制 (1)心脏受T2～8脊神经支配，胆总管受 T4～9脊神经支配，二者在 T4～5脊神经处存在交叉，当胆道有炎症及胆管内压力增高时，通过T4～5神经反射引起冠状动脉收缩，致冠状动脉血流量下降，心肌收缩受抑制，心搏量下降，使冠状动脉血流量进一步下降，最终诱发心绞痛、心律失常及心电图ST-T等改变[3]；(2)胆道系统受迷走神经支配，加之胆道疾病都有不同程度的梗阻，胆道张力增加，迷走神经的兴奋性增加，迷走神经兴奋，导致心跳减慢、冠状动脉收缩；(3)胆道感染时，毒素吸收，水、电解质平衡失调，尤其是低血钾，是心电图改变的常见原因[4]；(4)胆囊及胆管壁内除了肾上腺能和胆碱能神经纤维外，血管活性肠肽、生长抑素、心钠素和胆囊收缩素等神经递质可能在胆-心神经内分泌调节中也起到重要作用[5]。

2.2 胆心综合征误诊原因 (1)心脏症状明显而胆系疾病症状不明显，有时仅有上腹部轻压痛，但心绞痛者亦可放射至上腹部；(2)老年患者，有冠心病或糖尿病病史；(3)心电图示ST-T改变或心律失常，符合心绞痛、心律失常的诊断标准。本文中3例胆心综合征患者，均为70岁以上老年人，心脏症状明显而胆系症状不明显，有冠心病或糖尿病史，有心电图变化，故容易误诊。

2.3 老年胆心综合征的治疗 本文3例胆心综合征患者心电图表现为：房颤、逸博、房早、束支阻滞、ST-T改变等，与文献报道符合[6]，经保守治疗和手术治疗后症状缓解，心电图表现好转，与报道一致[6]，这表明胆心综合征患者的心血管症状及心电图表现是胆道疾病引起的。胆心综合征的治疗要二者兼顾，在积极扩冠的同时，要彻底治疗胆道疾病，适合手术者早手术治疗。胆心综合征出现心脏症状时，一般扩冠药物治疗效果常不理想，特别是有心律紊乱时，常用抗心律失常药物效果差，但采用阿托品、654-2等解痉药往往有效。本文病例A，用阿托品既有解痉作用，对于心率的上升也有明显作用。

胆心综合征患者发病急，在临床中并不少见，但本文患者均为70岁以上老年人，老年人对痛觉反应差，胆绞痛症状更不明显，而表现为不同程度的心脏症状，提醒我们对老年患者拟诊“冠心病”时，需要提高警惕，尤其注意腹部体征，若常规治疗效果欠佳，应行血常规、超声等检查，以免误诊。

[1]江蓓湖.老年患者胆道疾病与心脏功能的影响[J].中国心血管杂志,1997，2(4)：234.

[2]韩瑞琳.胆心综合征患者治疗前后的临床表现及对心脏的影响[J].实用医技杂志,2006,13(10):1694-1695.

[3]谢仕刚,钱 敏,田清明,等.胆心综合征与胆心反射[J].中国实用外科杂志,2000,20(2):96．

[4]毛先民.胆心综合征[J].新医学,2002,33(2):119.

[5]Tiemey S,Pitt HA,Lillernoe D,et al.Physiology and pathophysiology of gallbladder motility[J].Surg Clin North Am,2003,76(6):1267-1290.

[6]涂爱兰,邹月娥,李唯栋,等.胆系疾病合并胆心综合征145例临床特点及心电图分析[J].海南医学,2010,21(17):24-25.